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Você já recebeu uma receita de um medicamento apenas para descobrir que sua seguradora quer que você experimente um medicamento mais barato primeiro para ver se funciona? Isso é conhecido como terapia por etapas e é uma das maneiras pelas quais as seguradoras mantêm os custos baixos. A ideia é garantir que os pacientes estejam usando os medicamentos mais baratos, mas ainda eficazes, disponíveis, em vez de ir direto para um medicamento de custo mais elevado. A terapia em etapas é algumas vezes referida como um protocolo do tipo "falha primeiro", em que o medicamento de custo mais baixo precisa deixar de tratar a condição do paciente antes que a seguradora pague pela terapia com medicamentos de custo mais alto.Embora a terapia por etapas se aplique mais comumente a medicamentos especiais, uma análise de Assuntos de Saúde realizada em 2018 encontrou uma variação significativa de um plano para outro em termos de frequência com que a terapia por etapas é aplicada às determinações de cobertura. Quando a terapia por etapas é necessária, as regras variam em termos de quantas etapas são necessárias (às vezes, o paciente só precisa "falhar primeiro" com um medicamento de custo mais baixo, enquanto outras decisões de cobertura exigem que o paciente "falhe primeiro" com uma série de vários medicamentos).
A terapia em etapas só pode ser usada quando existem alternativas realistas de baixo custo para a medicação prescrita ao paciente e é mais provável que seja usada quando houver várias alternativas disponíveis.
Terapia por etapas e opioides
A terapia em etapas faz sentido do ponto de vista do controle de custos.A terapia por etapas também pode ser uma ferramenta importante para combater a crise de dependência de opioides, exigindo que os médicos prescrevam alternativas não opioides antes de passar para os opioides como último recurso. Mas pesquisadores da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg analisaram uma ampla gama de planos de seguro saúde em 2017 (incluindo Medicaid, Medicare e planos comerciais) e descobriram que muito poucos deles utilizavam terapia por etapas para opioides.
Isso pode ser porque a terapia por etapas tem sido tradicionalmente usada para reduzir os custos da prescrição, então as seguradoras provavelmente a usam quando medicamentos de custo muito alto são prescritos. Em 2018, entretanto, o America's Health Insurance Plans (AHIP) recomendava a terapia por etapas como meio de evitar o vício em opióides.
Ações do Estado
A terapia por etapas é uma abordagem controversa e pelo menos 18 estados tomaram medidas para limitar os requisitos da terapia por etapas ou implementar um processo de exceção que os profissionais de saúde podem usar.
Médicos e pacientes reclamam que a terapia por etapas acaba sendo um obstáculo burocrático que se interpõe entre o paciente e o atendimento que seu médico considera mais adequado.
Em alguns casos, os pacientes enfrentam atrasos significativos na obtenção de medicamentos que funcionem bem, simplesmente porque eles precisam "falhar primeiro" com medicamentos mais baratos para atender às diretrizes de terapia por etapas de sua seguradora, e pode levar meses para saber que quanto menor -opções de custo não funcionaram. O processo de trabalhar por meio de um regime de terapia por etapas também adiciona complexidade administrativa ao trabalho do médico.
Terapia Limitadora de Passos
Nenhum estado proibiu totalmente a terapia por etapas, refletindo o consenso de que a terapia por etapas serve a um propósito útil em alguns casos. A maioria das leis estaduais que foram implementadas com relação à terapia por etapas são projetadas para limitar a duração do processo de terapia por etapas e / ou permitir que os médicos solicitem uma exceção - com um processo de revisão acelerado - para as regras de terapia por etapas de uma seguradora se o O médico considera que é do interesse do paciente ter acesso imediato a um medicamento específico.
Para pacientes com doenças crônicas complicadas, evitar um processo de terapia com etapas demoradas pode ser importante para manter a qualidade de vida e prevenir a progressão da doença.
Embora muitos estados tenham tomado medidas (ou estejam considerando tomar medidas) para limitar a terapia por etapas, as leis estaduais se aplicam apenas a planos regulados pelo estado, e isso não inclui planos de auto-seguro. Quase todos os grandes empregadores se autosseguram e, de acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation, 61 por cento de todos os trabalhadores cobertos em todo o país tinham planos de autosseguro em 2018.
Os planos autossegurados são regulamentados pela lei federal (ERISA, a Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado de 1974), e não pela lei estadual, portanto, as regras estaduais relativas à terapia por etapas não se aplicam aos planos que cobrem mais da metade de todos os americanos que têm empregador seguro saúde patrocinado.
ERISA inclui uma disposição que exige que os planos de saúde permitam que os membros recorram de recusas de reivindicações e rejeições de autorização, e a Lei de Cuidados Acessíveis exige que todos os planos de saúde não adquiridos (incluindo planos de auto-seguro) para dar aos membros acesso a revisão interna e externa processos quando uma reclamação ou solicitação de pré-autorização é negada. No entanto, a legislação federal para alterar ERISA com um processo de exceção específico para regras de terapia por etapas não foi promulgada.
Medicare
Os planos de medicamentos prescritos do Medicare Parte D podem impor requisitos de terapia em etapas aos medicamentos cobertos. Em 2018, o governo federal anunciou que, a partir de 2019, os planos Medicare Advantage teriam permissão para usar a terapia em etapas para medicamentos cobertos pelo Medicare Parte B.
A maioria dos medicamentos prescritos para beneficiários do Medicare são cobertos pela Parte D, no entanto, incluindo a cobertura da Parte D que está integrada com a maioria dos planos Medicare Advantage. Por outro lado, os medicamentos administrados em consultório médico, como injeções e infusões, são cobertos pelo Medicare Parte B.
Cobertura da Parte B
Ao lançar o subsídio de terapia por etapas do Medicare Advantage para medicamentos cobertos pelo Medicare Parte B, a CMS esclareceu que os planos Advantage só teriam permissão para implementar regras de terapia por etapas para novos prescritos - inscritos que já recebam medicamentos cobertos pela Parte B não estariam sujeitos à etapa retroativa terapia (ou seja, eles não teriam que parar de tomar o medicamento e mudar para uma versão de custo mais baixo).
Dada a sua natureza controversa, o advento da terapia por etapas para medicamentos cobertos pela Parte B dos planos Medicare Advantage teve reações variadas.
Os planos de saúde foram geralmente receptivos à ideia, enquanto os defensores dos pacientes temiam que isso levantasse novas barreiras entre os pacientes mais doentes do Medicare e os medicamentos de que precisam.
Objetivo vs. Realidade da Terapia Step
O objetivo principal da terapia por etapas é reduzir os preços gerais de prescrição, garantindo que os pacientes estejam usando o tratamento mais econômico para sua condição. Este é certamente um objetivo louvável.
Se um medicamento genérico funcionar tão bem quanto um medicamento de alto custo sendo comercializado para um médico (ou comercializado diretamente para o paciente como com publicidade na TV), nosso gasto total com saúde será melhor se a terapia por etapas resultar no paciente tomando o medicamento de baixo custo.
Como a maioria das coisas na área de saúde, entretanto, nem sempre é tão simples. Pacientes com doenças crônicas graves podem se ver presos em uma teia de burocracia complicada, esperando que seu médico tenha tempo para ajudá-los a resolver os detalhes e esperando que eles acabem pegando um medicamento que funcione para eles - que pode muito bem ser a droga que seu médico queria prescrever em primeiro lugar. Chamar isso de experiência frustrante seria um eufemismo.
Próximos passos
Legisladores estaduais e federais estão trabalhando para tentar enfiar essa agulha, na esperança de chegar a uma solução que incentive os pacientes e médicos a utilizar os medicamentos mais econômicos (e menos prejudiciais, à luz da epidemia de opióides). Simultaneamente, eles também estão tentando evitar situações em que os pacientes tenham de esperar semanas ou meses para obter os medicamentos que seus médicos acreditam que terão maior probabilidade de ajudá-los.
Plano de medicamentos do Medicare Parte D