Reclamações fora da rede e contas de seguro saúde

Contente

• Por que sair da rede?
• Como evitar faturamento fora da rede
• Se você receber uma fatura médica fora da rede

Se você consultar um médico ou outro provedor que não seja coberto pelo seu plano de seguro saúde, isso é chamado de "fora da rede" e você terá que pagar uma parte maior de sua conta médica (ou toda ela), mesmo que tenha seguro saúde.

A maioria dos planos de saúde tem uma rede de cobertura, o que significa que eles têm um acordo com certos médicos e hospitais para pagar pelos cuidados.Freqüentemente, o contrato é baseado em uma tarifa com desconto para serviços, e os provedores devem aceitar essa tarifa sem cobrar uma quantia extra aos pacientes para permanecer na rede.

Quando você seleciona sua cobertura de seguro saúde, os planos de seguro devem fornecer uma lista de médicos que aceitam seus planos antes de você se comprometer com o seguro.

Por que sair da rede?

Você pode escolher sair da rede intencionalmente ou ser pego de surpresa por contas extras de um provedor de fora da rede que você pensava estar coberto, mas não estava.

Os motivos pelos quais você pode receber uma conta fora da rede incluem:

Saindo da rede por escolha: Talvez você saiba que seu obstetra não está mais coberto pelo seu plano de seguro, mas você não deixaria ninguém fazer o parto. Você estará disposto a pagar mais por isso porque acredita que os serviços do seu médico valem o custo extra do seu bolso.

O que você precisa saber antes de receber cuidados fora da rede

Referência fora da rede: O seu cirurgião faz parte da rede da sua seguradora, mas o radiologista que leu o seu raio-x não, e você recebe uma conta do radiologista.

A rede muda: Você vai ao médico de atenção primária que consulta há anos, apenas para descobrir que seu médico não faz mais parte do seu plano de seguro quando chega uma conta muito mais alta do que você esperava.

Serviço extra: O seu seguro reembolsa despesas hospitalares, mas não para um quarto privado. se um quarto privativo for o único tipo disponível, seu seguro pode negar a conta por completo, e você pode acabar sendo cobrado por um quarto privativo como se não tivesse seguro.

Como evitar faturamento fora da rede

A menos que você selecione deliberadamente um serviço fora da rede, apesar do custo, você não quer se surpreender com sua conta médica. Você pode planejar com antecedência para evitar e minimizar os custos fora da rede.

Ligue para sua seguradora ou acesse o site da seguradora online para descubra se o seu plano cobre os médicos e serviços que você planeja obter. Sua seguradora pode alterar suas políticas de cobertura a qualquer momento, mas se você obtiver as respostas por escrito, então ela pode ter que obedecer ao que foi dito a você, mesmo que mude as políticas após você obter a aprovação.

Pergunte se o seu provedor faz parte da rede do seu plano: Antes de receber atendimento, não pergunte apenas se um médico ou serviço "trabalha com" seu seguro. Muitos médicos e centros de saúde dirão que sim, eles "trabalharão" com sua seguradora, mesmo que esse trabalho seja considerado fora da rede. Isso significa que seu médico cobrará sua seguradora e, se a seguradora concordar em pagar apenas 10% do custo, você será cobrado os 90% restantes.

O que significa um provedor fora da rede

Verifique cada etapa do caminho: Não presuma que qualquer coisa que seu médico pedir para você será coberta apenas porque seu médico está coberto. Seu médico pode solicitar um exame de sangue e enviá-lo a um laboratório no mesmo prédio. Mas esse laboratório pode não ser coberto pelo seu seguro saúde.

Organize a cobertura de lacunas com antecedência: Se precisar de um serviço especial que não consegue obter em sua rede, você pode conseguir cobertura, mesmo se o provedor ou serviço estiver fora de sua rede.

Como obter uma exceção de lacuna de rede

Se você receber uma fatura médica fora da rede

Talvez o aspecto mais frustrante das despesas fora da rede seja que existem estruturas de preços diferentes para as seguradoras e para os indivíduos. O teste de ressonância magnética (MRI) que custa ao seu seguro $ 1300 em reembolso custará $ 2.400 serviço de rede. Ou o remédio que costumava custar $ 10 como copagamento e custa $ 50 à sua seguradora pode custar $ 120 em uma farmácia fora da rede.

Existem algumas etapas que você pode seguir após o fato para tentar reduzir sua conta.

• Reclame primeiro com a seguradora e veja se você pode fazer o seu plano de saúde pagar. Você pode achar que a descrição em sua política está confusa. Puxe todos os obstáculos para ter certeza de tornar muito difícil para eles dizerem não.
• Negocie essas contas. Ligue para o hospital ou para o departamento de cobrança do provedor, diga a eles que suas contas são inacessíveis e peça educadamente que ajudem a reduzi-las a um nível que você possa pagar. Se eles não puderem baixar o preço, peça que coloquem você em um plano de pagamento.
• Se você não pode ou não quer reclamar com a seguradora, ou não pode ou não quer negociar as contas sozinho, considere encontrar um advogado de faturamento médico para ajudá-lo. Eles irão negociar em seu nome, e trabalharão para ter encargos desnecessários e injustos removidos e você terá um plano de pagamento com o hospital. Você terá que pagar por seus serviços, mas pode economizar muito mais do que gasta devido ao conhecimento deles de como o sistema funciona.

Uma palavra de Verywell

Os cuidados fora da rede podem ser necessários se você realmente não acha que a sua rede fornecerá os cuidados de saúde de que necessita. Se este for um problema recorrente, considere mudar seu plano de saúde para que você possa obter o atendimento que deseja e ver os médicos que deseja, sem incorrer em muitos custos de rede.