Contente
- Por que o diabetes é tão prejudicial aos rins
- Os medicamentos podem melhorar o diabetes e as doenças renais relacionadas?
- Como os inibidores Dd SGLT-2 afetam o rim
- Tratamento tradicional da doença renal diabética
- A empagliflozina pode ser a cura milagrosa para a nefropatia diabética?
- Efeitos adversos e perguntas não respondidas
- A mensagem para levar para casa para o paciente
Existe um medicamento para o controle da diabetes chamado Jardiance (empagliflozin). No entanto, para entender o papel potencial da empagliflozina na prevenção da insuficiência renal, é essencial conhecer um pouco de sua história.
Por que o diabetes é tão prejudicial aos rins
O diabetes mellitus é, sem dúvida, o maior motivo para doença renal e insuficiência renal na maior parte do mundo desenvolvido. Sua prevalência continua a aumentar, enquanto suas implicações continuam a representar um pesadelo para a saúde pública. É uma doença silenciosa, muito fácil de ignorar até que o paciente comece a desenvolver complicações.
Os rins não são os únicos órgãos afetados por essa doença. Uma vez que o diabetes danifica os vasos sanguíneos, tecnicamente, todo órgão é um jogo justo. Dependendo do tamanho dos vasos sanguíneos envolvidos, a doença dos vasos sanguíneos induzida por diabetes tem sido tradicionalmente dividida em microvascular (por exemplo, retinopatia diabética nos olhos, doença renal ou nefropatia diabética, etc), e macrovascular complicações (por exemplo, doença cardíaca coronária levando a um risco aumentado de ataques cardíacos, doença cerebrovascular nos vasos sanguíneos do cérebro aumentando o risco de acidente vascular cerebral, etc.).
Diante do exposto, é compreensível que, sempre que um avanço é feito no campo do controle do diabetes, o mundo esteja atento. Médicos e pacientes aguardam boas notícias com a respiração suspensa. O novo medicamento vai reduzir o risco de morte relacionada ao diabetes? Que tal ataques cardíacos ou derrames? Talvez reduza o risco de insuficiência renal diabética?
Ou, como costuma ser o caso, seria uma conclusão frustrante se a melhoria do controle do diabetes não se traduz em melhores resultados clínicos para os pacientes? Na verdade, há estudos relatando um risco maior de morte / doença com certos medicamentos para diabetes. É por causa dessa aparente dicotomia que o FDA agora exige que todos os novos fabricantes de medicamentos orais para diabéticos provem que seus novos medicamentos não agravarão o risco de doenças cardíacas e vasculares.
Os medicamentos podem melhorar o diabetes e as doenças renais relacionadas?
Na última década, algumas categorias inteiramente novas de medicamentos foram aprovadas para o controle do diabetes. Alguns exemplos são:
- Agonistas GLP-1aumentar a liberação de insulina pelo pâncreas
- Inibidores DPP-4 prolongar a ação de GLP-1 e, portanto, indiretamente levar à mesma ação acima
- Inibidores SGLT-2 prevenir a reabsorção de glicose (açúcar) nos rins. Essas drogas são o foco da discussão neste artigo
Como os inibidores Dd SGLT-2 afetam o rim
SGLT significa cotransportador sódio-glicose. Em termos simples, é uma proteína envolvida no transporte de dois tipos de substâncias no rim, da urina para o sangue. Um deles é o sódio e o outro é a glicose, que essencialmente "pega carona" no transporte do sódio. O número "2" refere-se ao tipo específico de proteína encontrada no sistema de drenagem dos rins, uma parte chamada "túbulo proximal". Existe também um SGLT-1, mas que é responsável por apenas uma pequena fração deste transporte).
Uma formação em biologia molecular é útil para entender por que o universo da endocrinologia e nefrologia está ficando louco com essas novas drogas,Inibidores de SGLT-2.
Agora que sabemos qual é o papel do SGLT-2, pode ser um pouco mais fácil entender o que aconteceria se você "bloqueasse" a ação dessa proteína. O rim não seria mais capaz de absorver a glicose que já foi filtrada na urina (que é o que normalmente faz), e essencialmente fazer xixi aquele açúcar / glicose todo o caminho até o banheiro. O que significa menos glicose retida no sangue e talvez melhor controle do diabetes.
A empagliflozina é um inibidor do SGLT-2 aprovado pelo FDA para o tratamento do diabetes tipo 2. Embora alguns dos medicamentos para diabetes mais recentes tenham sido acompanhados por um marketing inteligente que exalta seus benefícios, muitos ensaios não conseguiram mostrar um risco reduzido de resultados clínicos difíceis (como melhora no ataque cardíaco ou risco de derrame) com esses novos medicamentos, em comparação com os medicamentos tradicionais para controlar o diabetes. Para variar, no entanto, quando um novo medicamento realmente mostra uma grande promessa de reduzir ataques cardíacos, derrames ou insuficiência renal, ele certamente será o centro das atenções.
Tratamento tradicional da doença renal diabética
Infelizmente, nas últimas duas décadas, não fizemos grandes avanços na melhoria do tratamento de pacientes com doença renal diabética. O padrão atual de tratamento baseia-se basicamente em intervenções genéricas, como controlar a pressão arterial ou reduzir a perda de proteína na urina (usando medicamentos chamados inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina). Podemos acoplar essas intervenções a outros objetivos, como aumentar os níveis de álcali no sangue, bom controle do diabetes e reduzir os níveis de ácido úrico. No entanto, em muitos casos, essas intervenções podem não ser suficientes para fazer uma diferença significativa nas chances de um paciente desenvolver insuficiência renal.
A empagliflozina pode ser a cura milagrosa para a nefropatia diabética?
Há razões para acreditar que a empagliflozina pode quebrar a frustrante "inércia terapêutica" dos últimos vinte anos. A empagliflozina apareceu pela primeira vez no cenário de gerenciamento de diabetes no final de 2015, quando os resultados do chamado ensaio EMPA-REG mostraram que teve um efeito significativo na redução da morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e derrames. Os resultados foram publicados posteriormente no New England Journal of Medicine.
O estudo em si foi um grande ensaio envolvendo mais de 7.000 pacientes diabéticos em 42 países em vários centros. É importante notar que mais de 80% dos participantes já estavam em tratamento padrão para doença renal diabética (com mais de 80% tomando inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina). Quase todos os pacientes apresentavam alto risco de doença cardiovascular. O tamanho do julgamento foi um dos fatores que adicionaram credibilidade às suas conclusões.
Dados esses resultados animadores, uma análise mais aprofundada dos efeitos da empagliflozina na taxa de desenvolvimento e agravamento da doença renal foi realizada. Isso levou a um segundo artigo publicado em junho de 2016, que se concentrava no que a droga faz aos rins. Especificamente, a análise observou uma taxa de piora da função renal (em pacientes que receberam ou não o medicamento). Isso foi feito medindo a piora do nível de creatinina ou a perda de proteína na urina. Os resultados finais indicam que os pacientes diabéticos com doença renal que apresentam alto risco de doença cardiovascular e que tomam empagliflozina (adicionada ao "tratamento padrão") podem talvez ver um declínio significativamente mais lento na função renal do que aqueles que não o fazem. Os pacientes que tomaram este medicamento também tiveram melhor controle de açúcar no sangue, bem como reduzir a pressão arterial, circunferência da cintura, peso e níveis de ácido úrico.
Efeitos adversos e perguntas não respondidas
Sempre que uma droga é chamada de virada de jogo, geralmente é uma boa ideia dar um passo atrás e olhar com uma boa dose de ceticismo científico. Faça perguntas sobre sua eficácia, talvez? Aqui estão algumas perguntas que ainda precisam ser respondidas de forma confiável neste momento:
- Existe algo realmente único sobre a empagliflozina? Veríamos os mesmos benefícios de outros medicamentos que pertencem à mesma classe de medicamentos (inibidores do SGLT-2, por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina)?
- Os benefícios alegados são realmente resultado da redução da pressão arterial ou do peso, observados em pacientes que tomaram empagliflozina?
- Um melhor controle do açúcar no sangue poderia explicar a superioridade da empagliflozina?
As questões acima levantam um espectro de promessas exageradas e exageros. E se pudéssemos buscar um melhor controle de açúcar no sangue / pressão arterial usando medicamentos existentes e ajustes de estilo de vida (pense em algo como metformina + lisinopril + dieta / exercício)? Isso nos daria o mesmo retorno do investimento, talvez a um custo muito menor? Essas e outras questões serão temas de pesquisa nos próximos anos.
Por fim, tenha em mente os efeitos adversos da empagliflozina relatados no ensaio, alguns dos quais foram:
- Infecções genitais
- Urosepsis
- Embora o estudo com empagliflozin não tenha relatado isso, o FDA emitiu recentemente um alerta sobre o risco de danos aos rins pelo uso de seus "primos" (canagliflozina, dapagliflozina)
A mensagem para levar para casa para o paciente
- Os resultados desses dois estudos (sobre os efeitos da empagliflozina sobre o risco de doenças cardíacas, vasculares e renais) publicados em poucos meses são, sem dúvida, impressionantes, mas provavelmente precisarão de verificação futura.
- Os estudos sugerem que a empagliflozina pode reduzir o risco de ataques cardíacos, derrames e morte quando adicionada ao tratamento padrão do diabetes em pacientes com diabetes tipo 2 que apresentam alto risco de doença cardiovascular.
- A empagliflozina pode talvez retardar o declínio muitas vezes inevitável da função renal que é observado em diabéticos de alto risco. Ainda não sabemos totalmente se isso se deve a um efeito protetor sobre os rins além do controle glicêmico (açúcar no sangue).
- Se os resultados forem comprovados em outros estudos, talvez pela primeira vez, possamos ir além das intervenções genéricas que são usadas atualmente para tratar a doença renal diabética (como pressão arterial e controle de açúcar). Isso poderia realmente oferecer aos pacientes algo que pode reduzir de forma realista a chance de eles terminarem em diálise.
Esperançosamente, esses novos desenvolvimentos / avanços não são apenas um caso de "sorte de iniciante", como foi o caso com outros medicamentos para doença renal diabética no passado (a bardoxolona é um exemplo disso). Desde que os dois ensaios foram publicados, tenho visto um número decepcionante de artigos desequilibrados na imprensa leiga beirando a hipérbole. Uma citação de um editorial que foi publicado no New England Journal of Medicine (o mesmo periódico onde os estudos originais foram publicados) destila a essência do que sabemos até agora:
... "ficamos com diferenças que parecem encorajadoras, mas não são um" home run "no que diz respeito ao tratamento do diabetes. Nos próximos anos, os ensaios de eficácia controlada e comparativa que combinam uniformemente os agentes mais novos com os mais antigos podem ajudar a delinear um plano de tratamento ainda mais eficaz para milhões de pessoas cujas vidas são afetadas pelo diabetes tipo 2 ”.