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O formulário de faturamento uniforme UB-04 é o formulário de pedido padrão que qualquer provedor institucional pode usar para o faturamento de pedidos de reembolso médico e de saúde mental. É impresso com tinta vermelha em papel branco padrão. Embora desenvolvido pelos Centros de Medicare e Medicaid (CMS), o formulário se tornou o formulário padrão usado por todas as seguradoras.O National Uniform Billing Committee e a American Hospital Association elaboram e modificam as especificações do Conjunto de Dados Eletrônico Oficial UB-04. Eles publicam o Manual UB-04.
Quem pode cobrar sinistros usando o UB-04?
Qualquer provedor institucional pode usar o UB-04 para cobrar solicitações médicas. Isso inclui:
- Centros comunitários de saúde mental
- Instalações abrangentes de reabilitação ambulatorial
- Hospitais de acesso crítico
- Instalações para doença renal em estágio final
- Centros de saúde com qualificação federal
- Laboratórios de histocompatibilidade
- Agências de saúde domiciliar
- Hospícios
- Hospitais
- Instalações de serviços de saúde indianos
- Organizações de aquisição de órgãos
- Serviços ambulatoriais de fisioterapia
- Serviços de terapia ocupacional
- Serviços de patologia da fala
- Instituições religiosas de saúde não médicas
- Clínicas de saúde rurais
- Instalações de enfermagem qualificadas
Dicas para preparar o UB-04
Para preencher o formulário de forma precisa e completa, faça o seguinte:
- Verifique com cada pagador de seguro quais dados são necessários.
- Certifique-se de que todos os dados sejam inseridos corretamente e com precisão nos campos corretos.
- Insira as informações do seguro, incluindo o nome do paciente, exatamente como aparece no cartão do seguro.
- Use códigos de diagnóstico corretos (CID-10) e códigos de procedimento (CPT / HCPCS) usando modificadores quando necessário.
- Use apenas o endereço físico para o campo de localização do serviço.
- Incluir informações do National Provider Identifier (NPI) onde indicado.
Instruções mais detalhadas podem ser encontradas em www.cms.gov ou www.nubc.org.
Campos do UB-04
Existem 81 campos ou linhas em um UB-04. Eles são chamados de localizadores de formulário ou "FL". Cada localizador de formulário tem um propósito único:
- Localizador de formulário 1: Nome do provedor de cobrança, endereço, cidade, estado, CEP, telefone, fax e código do país
- Localizador de formulário 2: Nome, endereço, cidade, estado, CEP e ID de pagamento do provedor de faturamento, se for diferente do campo 1
- Localizador de formulário 3: Número de controle do paciente e o número do registro médico de sua instalação
- Localizador de formulário 4: Tipo de fatura (TOB). Este é um código de quatro dígitos começando com zero, de acordo com as diretrizes do National Uniform Billing Committee.
- Localizador de formulário 5: Número de imposto federal para sua instalação
- Localizador de formulário 6: Extrato das datas anteriores e posteriores do serviço coberto pelo sinistro, no formato MMDDAA (mês, data, ano).
- Localizador de formulário 7: Fora de uso
- Localizador de formulário 8: Nome do paciente no formato Sobrenome, Nome, MI
- Localizador de formulário 9: Endereço, cidade, estado, CEP e código do país do paciente
- Localizador de formulário 10: Data de nascimento do paciente no formato MMDDCCYY (mês, dia, século, ano)
- Localizador de formulário 11: Sexo do paciente (M, F ou U)
- Localizador de formulário 12: Data de admissão no formato MMDDCCYY
- Localizador de formulário 13: Hora de admissão usando o código de dois dígitos de 00 para meia-noite a 23 para 23:00.
- Localizador de formulário 14: Tipo de consulta: 1 para emergência, 2 para urgência, 3 para eletiva, 4 para recém-nascido, 5 para trauma, 9 para informações não disponíveis.
- Localizador de formulário 15: Ponto de origem (fonte de admissão)
- Localizador de formulário 16: Hora de descarga no mesmo formato da linha 13.
- Localizador de formulário 17: Status de descarga usando os códigos de dois dígitos do manual NUBC.
- Localizador de formulário 18-28: Códigos de condição usando os códigos de dois dígitos do manual NUBC para até 11 ocorrências.
- Localizador de formulário 29: Estado do acidente (se aplicável) usando código de estado de dois dígitos
- Localizador de formulário 30: Fora de uso
- Localizador de formulário 31-34: Códigos de ocorrência e datas usando o manual NUBC para códigos
- Localizador de formulário 35-36: Códigos de intervalo de ocorrência e datas no formato MMDDAA
- Localizador de formulário 37: Fora de uso
- Localizador de formulário 38: Nome e endereço da parte responsável
- Localizador de formulário 39-41: Códigos de valor e valores para circunstâncias especiais do manual NUBC
- Localizador de formulário 42: Códigos de receita do manual NUBC
- Localizador de formulário 43: Descrição do código de receita, número de isenção de dispositivo investigacional (IDE) ou NDC de desconto de medicamentos do Medicaid (código nacional de medicamentos)
- Localizador de formulário 44: HCPCS (Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Saúde), taxas de acomodação, códigos de taxa HIPPS (sistema de pagamento potencial de seguro saúde)
- Localizador de formulário 45: Datas de serviço
- Localizador de formulário 46: Unidades de serviço
- Localizador de formulário 47: Custos totais
- Localizador de formulário 48: Encargos não cobertos
- Localizador de formulário 49: Página_de_ e data de criação
- Localizador de formulário 50: Identificação do pagador (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 51: ID do plano de saúde (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 52: Divulgação de informações (a) Primária, (b) Secundária e (c) Terciária
- Localizador de formulário 53: Atribuição de benefícios (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 54: Pagamentos anteriores (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 55: Valor estimado devido (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 56: Identificador do provedor nacional do provedor de faturamento (NPI)
- Localizador de formulário 57: Outro ID de provedor (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 58: Nome do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 59: Relacionamento do paciente (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 60: ID único do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 61: Nome do grupo de seguros (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 62: Número do grupo de seguros (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 63: Código de autorização de tratamento (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 64: Número de controle do documento, também conhecido como número de controle interno (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 65: Nome do empregador do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário
- Localizador de formulário 66: Códigos de diagnóstico (ICD)
- Localizador de formulário 67: Código de diagnóstico principal, outro diagnóstico e indicadores presentes na admissão (POA)
- Localizador de formulário 68:Fora de uso
- Localizador de formulário 69: Admitindo códigos de diagnóstico
- Localizador de formulário 70: Razão do paciente para códigos de visita
- Localizador de formulário 71: Código do sistema de pagamento prospectivo (PPS)
- Localizador de formulário 72: Código de causa externa de lesão e indicador POA
- Localizador de formulário 73: Fora de uso
- Localizador de formulário 74: Outro código de procedimento e data
- Localizador de formulário 75: Fora de uso
- Localizador de formulário 76: Provedor participante NPI, ID, qualificadores e sobrenome e nome
- Localizador de formulário 77: Médico operador NPI, ID, qualificadores e sobrenome e nome
- Localizador de formulário 78: Outro provedor NPI, ID, qualificadores e sobrenome e nome
- Localizador de formulário 79: Outro provedor NPI, ID, qualificadores e sobrenome e nome
- Localizador de formulário 80: Observações
- Localizador de formulário 81: Código de taxonomia e qualificador
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