Contente
Uma franquia incorporada é um sistema que combina franquias individuais e familiares em uma apólice de seguro saúde da família. Os planos de saúde com alta franquia costumam usar franquias agregadas, mas franquias incorporadas são comuns para todos os outros planos quando vários membros da família estão inscritos em um plano juntos.Quando um plano de saúde tem franquias incorporadas, significa apenas que um único membro da família não precisa cumprir a franquia total da família para os benefícios pós-dedutíveis para entrar em vigor. Em vez disso, os benefícios pós-dedutíveis da pessoa entrarão em vigor como assim que cumprir a franquia individual, ainda que a cobertura seja por plano familiar.
Desde 2016, existem novas regras que se aplicam ao custos diretos totais que qualquer pessoa em um plano pode ser obrigada a pagar os custos diretos durante o ano. franquias ainda são permitidos, mas todos os planos familiares devem ter valores máximos individuais embutidos. Isso significa que em 2020, nenhum membro individual de uma família pode ser obrigado a pagar mais de US $ 8.150 em custos diretos durante o ano (dentro da rede). O limite máximo aumenta para US $ 8.550 em 2021, embora muitos planos continuarão a ter limites out-of-pocket que são inferiores ao máximo permitido por lei.
Como funciona
Com uma franquia incorporada, seu plano de saúde manterá o controle de dois tipos diferentes de franquia de seguro saúde para cada membro da família: a franquia individual e a franquia familiar. A franquia familiar geralmente é duas vezes maior que a franquia individual. Quando um membro da família tem despesas com assistência médica, o dinheiro que ele paga em sua franquia individual também é creditado na franquia de família.
Existem duas maneiras de a cobertura começar e o plano de saúde começará a pagar as despesas de saúde de qualquer membro da família em particular:
- O membro da família teve despesas pessoais com cuidados de saúde suficientes para cumprir a franquia individual. Nesse caso, o plano de saúde começa a pagar as despesas dessa pessoa, mas não as despesas de saúde de outros membros da família (a menos que seja um cuidado coberto antes da franquia, como certos cuidados preventivos ou tratamento coberto com copagamento em vez de ser contado para a franquia).
- Vários membros diferentes da família pagaram o suficiente em franquias individuais que, somadas, a franquia familiar foi cumprida. Nesse caso, o plano de saúde passa a pagar as despesas de saúde de toda a família, mesmo que os familiares que não tenham pago nada para sua franquia individual.
Prós e contras
O problema com uma franquia familiar incorporada é que a única maneira de cumprir a franquia familiar e obter cobertura para toda a família é juntando as despesas individuais dedutíveis de vários membros da família (ou pelo menos dois membros da família, se ambos conhecerem seu indivíduo franquias). Isso não é verdade para uma franquia agregada; uma pessoa pode pagar a franquia com uma franquia agregada, supondo que seja baixa o suficiente para que a pessoa não exceda os custos diretos máximos permitidos pela Lei de Cuidados Acessíveis (ACA).
Com uma franquia incorporada, mesmo se um único membro da família tiver despesas de saúde muito altas, essas despesas por si só não serão suficientes para cobrir a franquia familiar. Por quê? Porque assim que esse indivíduo atingir sua franquia individual inferior, os benefícios do seguro saúde pós-dedutível entram em ação e começam a pagar. Ele pode então ser obrigado a pagar outros tipos de compartilhamento de custos, como co-pagamento ou cosseguro, mas essas outras despesas não são creditadas na franquia da família (elas, no entanto, são contadas para fora da família -bolso máximo). Apenas o dinheiro que ele pagou em sua franquia individual é creditado na franquia de família.
Uma vez que a franquia individual é menor do que a franquia familiar, um indivíduo na família não pode pagar por si mesmo toda a franquia familiar.
Isso significa que pelo menos um outro membro da família também teria que cumprir a franquia individual ao longo do ano para que a franquia familiar fosse cumprida e os benefícios pós-dedutíveis fossem efetivados para todos os membros da família cobertos.
O benefício de uma franquia familiar incorporada é que os benefícios do seguro saúde após a franquia entram em vigor para os membros mais doentes da família mais cedo do que para os outros membros da família. Como esses familiares doentes têm despesas de saúde mais altas, eles atingem sua franquia individual mais cedo do que se o plano tivesse uma franquia total, e o seguro saúde passa a pagar todas ou a maioria de suas despesas de saúde. É graças ao sistema de franquia embutido que seus benefícios de seguro entram em ação e começam a pagar antes que a franquia familiar seja cumprida.
Mudanças de 2016
Todos os itens acima ainda se aplicam, mas a partir de 2016 um novo requisito foi adicionado, estipulando que nenhum indivíduo pode ser obrigado a pagar mais em custos diretos (na rede) do que o valor máximo permitido para aquele ano. Conforme mencionado acima, é de $ 8.150 para 2020 e, em 2021, será de $ 8.550.
Então, por exemplo, antes de 2016, era possível ter um plano de saúde que não tivesse franquia embutida ou máximos embutidos fora do bolso. Digamos que o plano tivesse uma franquia familiar de $ 10.000 e, depois disso, 100% de cobertura (esse tipo de desenho de plano só era comum em planos de saúde com franquia alta). Se apenas um único membro da família incorresse em despesas médicas durante o ano, ela teria que pagar $ 10.000 antes de a cobertura entrar em vigor. Esse tipo de desenho de plano não é mais permitido porque seus custos diretos teriam que ser limitados em $ 8.150 em 2020. O plano ainda poderia ter uma franquia familiar de $ 10.000, mas mais de uma pessoa teria que incorrer em despesas médicas para atingir essa franquia.