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O advento da angioplastia e do implante de stent revolucionou a terapia da doença arterial coronariana. Em vez de tomar muitos medicamentos para angina, e em vez de passar por uma grande cirurgia de revascularização, uma pessoa com placas de artéria coronária significativas pode ter o procedimento de cateterismo ambulatorial em que o bloqueio é dilatado com um balão (angioplastia) e a artéria é então mantida abrir com um stent.O implante de stent se tornou tão rotineiro e conveniente, e as imagens do antes e depois da artéria doente são tão impressionantes que os benefícios desse procedimento são intuitivamente óbvios para o médico e o paciente. Consequentemente, muitas, se não a maioria das práticas de cardiologia, tornaram-se quase inteiramente baseadas em stents.
Uma cascata de problemas
Mas, por baixo da superfície, o uso de angioplastia e stents sempre criou novos problemas, exigindo novas soluções, que por sua vez criam novos problemas. A cascata de problema - solução - problema - solução - problema foi assim:
Nos primeiros dias, a angioplastia era usada sozinha. A placa foi “esmagada” com um balão, abrindo a artéria bloqueada. Mas rapidamente se tornou aparente que uma proporção substancial de pacientes experimentou reestenose - o crescimento do tecido em resposta ao trauma da angioplastia - que iria bloquear gradualmente a artéria novamente. Os stents (tubos de malha de metal expansíveis) foram desenvolvidos para manter a artéria aberta após a angioplastia e diminuem a reestenose. Os stents convencionais (BMS) ajudaram bastante (reduzindo o risco de reestenose pela metade), mas a incidência de reestenose permaneceu alta o suficiente para ser problemática. Assim, os stents farmacológicos (DES) foram desenvolvidos. Os DES são revestidos com uma das várias drogas que inibem o crescimento do tecido e, como resultado, o problema da reestenose foi minimizado.
Com o uso generalizado de DES, o problema da trombose tardia do stent foi reconhecido. A trombose do stent, a coagulação súbita e geralmente catastrófica da artéria coronária no local do stent, sempre foi um problema por algumas semanas ou meses após a colocação do stent. O risco de trombose precoce do stent é grandemente diminuído pelo uso de dois medicamentos antiplaquetários que inibem a coagulação (a chamada “terapia antiplaquetária dupla” ou DAPT).
Mas então tarde trombose de stent - trombose que ocorre um ano ou mais após a colocação de stent - tornou-se um problema óbvio com o uso disseminado de DES. Embora o incidente de trombose tardia do stent permaneça bastante baixo - estima-se que ocorra em um a cada 200-300 pacientes a cada ano após o primeiro ano - é quase sempre um evento catastrófico, levando à morte ou dano cardíaco grave.
O risco de trombose tardia do stent é considerado por alguns especialistas como sendo maior com DES do que com BMS, provavelmente porque a droga que inibe o crescimento do tecido deixa o metal do stent exposto ao sangue e, portanto, potencialmente desencadeia a coagulação.
No entanto, estudos recentes e recomendações de diretrizes sugerem que o DAPT deve ser continuado por pelo menos seis meses, mas não por mais de 12 meses após a colocação do stent, particularmente com novos agentes antiplaquetários.
Por causa da ameaça de trombose tardia, agora é recomendado que o DAPT seja continuado por seis a 12 meses após a colocação do stent.
Infelizmente, o próprio DAPT causa dificuldades substanciais em muitos pacientes. Os pacientes que tomam DAPT são muito mais propensos a problemas de sangramento, alguns dos quais podem ser fatais. Trauma significativo (como um acidente de carro) durante o tratamento com DAPT pode transformar uma lesão moderada em fatal. E controlar o sangramento durante a cirurgia em um paciente em uso de DAPT é quase impossível - portanto, quase nenhum cirurgião irá operar um paciente em uso desses medicamentos.Ao mesmo tempo, a evidência mostra que se o DAPT for interrompido por qualquer motivo após um stent - mesmo vários anos após o stent ter sido colocado - há um pico imediato no incidente de trombose do stent.
Assim, os pacientes após receberem um stent podem se encontrar em um local insustentável. O cirurgião pode estar insistindo para que parem o DAPT para que possam retirar a vesícula biliar ou substituir o quadril, e o cardiologista pode estar insistindo para que nunca parem o DAPT, por qualquer motivo.
Fazendo as perguntas certas
Se você for um paciente com doença arterial coronariana e seu médico estiver recomendando um stent, você deve parar e pedir a seu médico para reconsiderar sua premissa. Diante dos problemas e dúvidas sem resposta que acompanham o uso de qualquer stent, um stent é realmente necessário? Existem outros tratamentos disponíveis que podem ser aplicados antes de recorrer a um stent?
Se você está sofrendo de síndrome coronariana aguda - angina instável ou ataque cardíaco -, é quase certo que seu médico esteja certo. Você corre um perigo imediato considerável por causa de uma placa arterial coronária instável, e a angioplastia / implante de stent é muito provavelmente a melhor abordagem para estabilizar seu estado cardíaco.
Mas se você está sofrendo de angina estável ou se tem um bloqueio significativo que não está produzindo nenhum sintoma, então a angioplastia e o implante de stent certamente não são a única opção - e provavelmente não são a melhor opção. Os resultados são geralmente tão bons ou melhores com terapia médica e mudanças no estilo de vida. E lembre-se de que um stent não é uma proposição pronta; se você receber um stent, estará em terapia médica de longo prazo - terapia médica muito séria - de qualquer maneira. Além disso, muitos especialistas estão questionando a eficácia da terapia com stent para angina estável.
Portanto, peça ao seu médico para recuar uma etapa. Em vez de presumir que um stent é a resposta e, em seguida, concentrar-se em todos os problemas médicos que surgem assim que um stent é usado, seu médico deve perguntar: "Dada a condição cardíaca do paciente, estado geral de saúde, perspectiva, esperanças, e aspirações, qual é a terapia ideal para a doença arterial coronariana? ” Geralmente, há várias opções de tratamento - e todas elas devem ser consideradas.
Um stent pode de fato ser a resposta certa, mas essa é uma determinação que só pode ser feita depois de fazer as perguntas certas.