A definição de necessidade médica no seguro saúde

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Autor: Virginia Floyd
Data De Criação: 10 Agosto 2021
Data De Atualização: 1 Novembro 2024
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A definição de necessidade médica no seguro saúde - Medicamento
A definição de necessidade médica no seguro saúde - Medicamento

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As seguradoras de saúde oferecem cobertura apenas para serviços de saúde que elas definam ou determinem ser medicamente necessários. Medicare, por exemplo, define medicamente necessário como: “Serviços ou suprimentos que são necessários para diagnosticar ou tratar sua condição médica e que atendem aos padrões aceitos de prática médica.” Necessidade médica se refere a uma decisão do seu plano de saúde de que seu tratamento, teste ou procedimento é necessário para o seu saúde ou para tratar um problema médico diagnosticado.

A maioria dos planos de saúde não paga por serviços de saúde que considere desnecessários do ponto de vista médico. O exemplo mais comum é um procedimento cosmético, como a injeção de medicamentos (como Botox) para diminuir as rugas faciais ou cirurgia de abdominoplastia (mas procedimentos "cosméticos" feitos para fins restauradores são geralmente cobertos por planos de saúde, como reconstrução mamária após uma mastectomia, cirurgia plástica após uma lesão ou reparo de defeitos congênitos, como fenda palatina. Muitas seguradoras de saúde também não cobrem procedimentos que considerem experimentais ou que não funcionem.


Critérios para determinar a necessidade médica

O Medicare e as seguradoras privadas têm diversos critérios para determinar se um determinado procedimento é clinicamente necessário com base nas circunstâncias do paciente. O Medicare usa Determinações de Cobertura Nacional e os planos privados de Medicare (ou seja, Medicare Advantage) usam Determinações de Cobertura Local para garantir que os critérios de necessidade médica sejam atendidos. As seguradoras privadas que oferecem planos não-Medicare podem definir seus próprios critérios (que podem ou não espelhar os critérios do Medicare), embora sejam obrigadas a fornecer cobertura que está em conformidade com as determinações de benefícios estaduais e federais.

Usos Medicinais da Maconha

O uso de maconha por motivos médicos é um caso proeminente de 'necessidade médica'. A cannabis é uma planta com ingredientes ativos amplamente relatados pelos pacientes como sendo eficazes no controle da dor para várias condições, geralmente de natureza neuropática, nas quais os analgésicos comuns não funcionam bem.


A maconha medicinal se tornou legal pela primeira vez sob a lei estadual com a aprovação da Proposta 215 da Califórnia em 1996. Em fevereiro de 2020, o uso medicinal da cannabis era legal em 33 estados, no Distrito de Columbia, Guam, Porto Rico e nas Ilhas Virgens dos EUA.

No entanto, como uma droga de Tabela I segundo a Lei de Substâncias Controladas, a maconha é ilegal segundo a lei federal. As drogas da Tabela I são definidas pela Drug Enforcement Administration como tendo "nenhum uso médico atualmente aceito e um alto potencial para abuso". Curiosamente, a cocaína e a metanfetamina são ambas classificadas como drogas da Tabela II, colocando-as um degrau abaixo no sistema da DEA para classificar o "uso médico aceitável e o potencial de abuso ou dependência da droga".

A maconha também não foi aprovada pelo FDA, em parte porque sua classificação Cronograma 1 tornou difícil para o FDA realizar testes adequados para determinar a segurança e eficácia. Nas últimas quatro décadas, houve várias propostas para alterar o Classificação da tabela 1 para maconha. E embora a DEA tenha se recusado até agora a mudar a classificação da maconha, a agência rebaixou a nota certa Aprovado pela FDA Produtos CBD (com conteúdo de THC abaixo de 0,1%) do cronograma 1 ao cronograma 5 em 2018.


A DEA também concordou em 2016 em aumentar o número de instalações aprovadas pela DEA cultivando maconha para fins de pesquisa. Ainda existe apenas uma instalação desse tipo (na Universidade do Mississippi), mas a DEA observou em 2019 que eles estão "fazendo progresso no programa para registrar cultivadores de maconha adicionais para pesquisas autorizadas pelo governo federal, e trabalhará com outras agências federais relevantes para agilizar as próximas etapas necessárias. "

Por enquanto, no entanto, devido à classificação da maconha como uma droga de Tabela I (com "nenhum uso médico atualmente aceito"), sua ilegalidade sob as leis federais e a falta de qualquer aprovação do FDA, os planos de seguro saúde não cobrem maconha medicinal, independentemente de se a lei estadual o considera legal, e independentemente de se um médico o considera clinicamente necessário. Mas certos FDA aprovaram sintético O THC pode ser incluído na lista de medicamentos cobertos de um plano de seguro saúde.

Verifique com seu plano de saúde

É importante lembrar que o que você ou seu médico define como clinicamente necessário pode não ser consistente com as regras de cobertura do seu plano de saúde. Antes de realizar qualquer procedimento, especialmente um potencialmente caro, revise seu manual de benefícios para ter certeza de que ele é coberto. Se você não tiver certeza, ligue para o representante de atendimento ao cliente do seu plano de saúde.

Também é importante compreender quaisquer regras que seu plano de saúde possa ter em relação à pré-autorização. Seu plano pode exigir que você e seu médico obtenham a aprovação do plano de saúde antes que um procedimento não emergencial seja realizado - mesmo que seja considerado clinicamente necessário e coberto pelo plano - ou então o plano pode negar o pedido.

Compreenda o seu direito de apelar

Os planos de saúde têm processos de apelação (tornados mais robustos de acordo com a Lei de Cuidados Acessíveis) que permitem que os pacientes e seus médicos apelem quando um pedido de pré-autorização é rejeitado. Embora não haja garantia de que o recurso será bem-sucedido, a ACA garante o seu direito a uma revisão externa se seu recurso não for bem-sucedido por meio do processo de revisão interno da sua seguradora de saúde, supondo que você não tenha um plano de saúde adquirido.