Contente
- Fale com a pessoa que pode tomar a decisão
- Veja as diretrizes clínicas usadas para tomar decisões antes de enviar
- Tenha cuidado com as informações que você envia
- Pedido negado? Tente novamente
Aqui estão algumas dicas para ajudar a obter a aprovação dessa solicitação de autorização prévia.
Fale com a pessoa que pode tomar a decisão
Embora seja a sua seguradora de saúde que exige a pré-autorização, não é necessariamente a sua seguradora de saúde que toma a decisão sobre se o seu pedido de autorização prévia é aprovado ou negado. Embora alguns planos de saúde ainda tenham autorizações prévias internas, muitos contratam essas tarefas para beneficiar as administradoras.
Seu plano de saúde pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios de imagens radiológicas para processar seus pedidos de autorização prévia para itens como ressonância magnética e tomografia computadorizada. Ela pode contratar uma empresa de gestão de benefícios de saúde comportamental para processar solicitações de autorização prévia para benefícios de saúde mental e comportamental. Ela pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios farmacêuticos para processar solicitações de autorização prévia para determinados medicamentos prescritos ou medicamentos especiais.
Se você precisar falar com um humano em um esforço para obter a aprovação de sua solicitação de autorização prévia, a pessoa com maior probabilidade de ajudá-lo é o revisor clínico da empresa de gerenciamento de benefícios. Ele ou ela toma a decisão de aprovar seu pedido de autorização prévia, não alguém da sua seguradora de saúde.
Se você não tiver certeza de qual empresa de gerenciamento de benefícios está lidando com seu pedido de autorização prévia, seu plano de saúde irá lhe indicar a direção certa. Mas, não conte com a equipe do seu plano de saúde para poder tomar a decisão de aprovar ou negar seu solicitação. Economize seu fôlego até falar com a pessoa que realmente toma a decisão.
Veja as diretrizes clínicas usadas para tomar decisões antes de enviar
Em alguns casos, você pode ver as diretrizes clínicas nas quais os revisores baseiam suas decisões. É como ver as respostas de um questionário antes de respondê-lo, só que não é trapaça.
Não sabe se as diretrizes nas quais você está interessado estão online? Solicite uma pré-autorização ao seu plano de saúde ou à empresa de gestão de benefícios com a qual está lidando Se suas diretrizes estiverem online, geralmente ficará feliz em compartilhá-las.
Quanto mais você e seu médico souberem sobre as diretrizes usadas para aprovar ou negar uma solicitação de autorização prévia, mais provável será que você envie uma solicitação que seja fácil para o revisor aprovar.
É muito mais provável que você obtenha uma aprovação rápida se fornecer ao revisor exatamente as informações de que ele precisa para garantir que você atenda às diretrizes do serviço que está solicitando.
Ao enviar sua solicitação de autorização prévia:
- Inclua informações clínicas que mostrem ao revisor que você atendeu às diretrizes para o teste, serviço ou medicamento que está solicitando. Não presuma que o revisor sabe nada sobre sua saúde além do que você está enviando.
- Se você não atendeu às diretrizes, envie informações explicando o motivo. Digamos que as diretrizes digam que você deve tentar e falhar com o medicamento A antes de ser aprovado para o medicamento B. Você não experimentou o medicamento A porque está ativamente tentando engravidar e o medicamento A não é seguro para um feto em desenvolvimento. Explique isso claramente em sua solicitação de autorização prévia.
Tenha cuidado com as informações que você envia
Ao enviar uma solicitação de autorização prévia, certifique-se de que as informações enviadas sejam totalmente precisas e completas. Solicitações de autorização prévia podem ser negadas ou atrasadas devido a erros estúpidos como enviar a solicitação de um paciente chamado John Appleseed, quando o cartão de seguro saúde do membro do plano de saúde lista o nome do membro como Jonathan Q. Appleseed Jr
Um computador pode ser a primeira “pessoa” a processar sua solicitação. Se o computador não conseguir encontrar um membro do plano de saúde que corresponda às informações que você enviou, você pode ser afundado antes mesmo de começar.
Da mesma forma, pode ser um computador que compare os códigos de diagnóstico CID-9 ou CID-10 com os códigos de procedimento CPT que você enviar, procurando por pares que ele possa aprovar automaticamente usando um algoritmo de software. Se esses códigos forem imprecisos, uma solicitação que pode ter sido rapidamente aprovada pelo computador será enviada para uma longa fila para um revisor humano analisar. Você vai esperar mais alguns dias antes de obter seus serviços de saúde mental, seu medicamento prescrito ou sua ressonância magnética.
Se você está tendo problemas para obter autorização prévia ou teve uma solicitação de autorização anterior negada, peça para ver exatamente quais informações foram enviadas com a solicitação.
Às vezes, quando a equipe de escritório de um consultório médico envia um pedido de autorização prévia, o médico ainda não terminou suas notas clínicas sobre sua consulta. Se a equipe do escritório enviar cópias de suas últimas notas de visita ao escritório junto com o pedido de autorização prévia, as notas enviadas podem não ter absolutamente nada a ver com o problema médico que você está abordando no pedido de autorização prévia. Com informações clínicas que não correspondem à sua solicitação, é improvável que sua solicitação de autorização prévia seja aprovada.
Pedido negado? Tente novamente
Se o seu pedido de autorização prévia foi negado, você tem o direito de saber o motivo. Você pode perguntar ao consultório do seu médico, mas pode obter informações mais detalhadas perguntando à empresa de gerenciamento médico que negou o pedido em primeiro lugar. Se você não entende o jargão que eles estão usando, diga-o e peça-lhes que expliquem, em inglês simples, por que a solicitação não foi aprovada.
Freqüentemente, o motivo da negação é algo que você pode consertar. Por exemplo, talvez o que você está solicitando só possa ser aprovado depois que você tentou e falhou em uma terapia mais barata primeiro. Tente; se não funcionar, envie uma nova solicitação documentando que você tentou a terapia XYZ e não ajudou em sua condição.
Embora você tenha o direito de apelar de uma recusa de solicitação de autorização prévia, pode ser mais fácil simplesmente enviar uma nova solicitação para exatamente a mesma coisa. Isso é especialmente verdadeiro se você for capaz de “consertar” o problema que causou a negação de sua primeira solicitação.