Contente
- O que significa DRG?
- Descobrir quanto dinheiro um hospital recebe por um determinado DRG
- Como funciona a taxa básica de pagamento de um hospital
- Os hospitais estão ganhando ou perdendo dinheiro?
O que significa DRG?
DRG significa grupo relacionado ao diagnóstico. O sistema DRG do Medicare é chamado de grupo relacionado ao diagnóstico de gravidade do Medicare, ou MS-DRG, que é usado para determinar os pagamentos do hospital no sistema de pagamento prospectivo para pacientes internados (IPPS). É o sistema usado para classificar vários diagnósticos para internações em hospitais em grupos e subgrupos para que o Medicare possa pagar com precisão a conta do hospital.
A ideia por trás dos DRGs é garantir que os reembolsos do Medicare reflitam adequadamente "o papel fundamental que o case de um hospital combina [ou seja, o tipo de pacientes que os hospitais tratam e a gravidade de seus problemas médicos] desempenha na determinação de seus custos"e a quantidade de recursos de que o hospital precisa para tratar seus pacientes.
A partir de 6 de fevereiro de 2020, os diagnósticos usados para determinar o DRG são baseados nos códigos CID-10.
Os DRGs têm sido usados historicamente para tratamento de pacientes internados, mas o 21st Century Cures Act, promulgado no final de 2016, exigia que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid desenvolvessem alguns DRGs que se aplicam a cirurgias ambulatoriais. Eles devem ser o mais semelhantes possível aos DRGs que se aplicariam à mesma cirurgia realizada em regime de internação.
O Medicare e as seguradoras privadas também estão testando novos sistemas de pagamento semelhantes ao sistema DRG atual, mas com algumas diferenças importantes, incluindo uma abordagem que combina serviços de internação e ambulatório em um pacote de pagamento. Em geral, a ideia é que os pagamentos agrupados são mais eficientes e resultam em melhores resultados para o paciente do que pagamentos de taxa por serviço (com o provedor sendo pago com base em cada serviço executado)
Descobrir quanto dinheiro um hospital recebe por um determinado DRG
Para descobrir quanto um hospital recebe por uma determinada hospitalização, você deve primeiro saber qual DRG foi designado para essa hospitalização. Além disso, você deve saber a taxa básica de pagamento do hospital, que também é descrita como "taxa de pagamento por caso". Ligue para o departamento de faturamento, contabilidade ou gerenciamento de caso do hospital e pergunte qual é a sua taxa de pagamento básica do Medicare.
Cada DRG recebe um peso relativo com base na quantidade média de recursos necessários para cuidar de um paciente designado para esse DRG. Você pode pesquisar o peso relativo de seu DRG específico baixando um gráfico fornecido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid seguindo estas instruções:
- Acesse o site do CMS.
- Role para baixo até o nº 3 de "Tabelas".
- Baixe a Tabela 5 (regra final e aviso de correção; isto é para o ano fiscal de 2020).
- Abra o arquivo que exibe as informações como uma planilha do Excel (o arquivo que termina com “.xlsx”).
- A coluna rotulada “pesos” mostra o peso relativo para cada DRG.
O peso relativo médio é 1,0. DRGs com um peso relativo inferior a 1,0 são menos intensivos em recursos para tratar e geralmente são menos caros para tratar. DRGs com um peso relativo de mais de 1,0 geralmente requerem mais recursos para tratar e são mais caros para tratar. Quanto maior o peso relativo, mais recursos são necessários para tratar um paciente com esse DRG. É por isso que situações médicas muito graves, como transplantes de órgãos, têm o peso DRG mais alto.
Para descobrir quanto dinheiro seu hospital recebeu pela sua hospitalização, você deve multiplicar o peso relativo do seu DRG pela taxa de pagamento básica do seu hospital.
Aqui está um exemplo com um hospital que tem uma taxa básica de pagamento de $ 6.000 quando o peso relativo do seu DRG é 1,3:
$ 6.000 X 1,3 = $ 7.800. Seu hospital recebeu $ 7.800 pela sua hospitalização.
Como funciona a taxa básica de pagamento de um hospital
A taxa básica de pagamento é dividida em uma parcela trabalhista e uma parcela não trabalhista. A parcela de mão de obra é reajustada em cada área com base no índice salarial. A parte não trabalhista varia para Alasca e Havaí, de acordo com um ajuste de custo de vida.
Como os custos dos recursos de saúde e mão de obra variam em todo o país e até mesmo de hospital para hospital, o Medicare atribui uma taxa de pagamento base diferente para cada hospital que aceita o Medicare. Por exemplo, um hospital em Manhattan, na cidade de Nova York, provavelmente tem custos de mão de obra mais altos, custos mais altos para manter suas instalações e custos de recursos mais altos do que um hospital em Knoxville, Tennessee. O hospital de Manhattan provavelmente tem uma taxa básica de pagamento mais alta do que o hospital de Knoxville.
Outras coisas que o Medicare considera na determinação da taxa combinada do seu hospital incluem se é ou não um hospital universitário com residentes e internos, se está ou não em uma área rural e se cuida ou não de uma parcela desproporcional da população pobre e sem seguro. Cada uma dessas coisas tende a aumentar a taxa básica de pagamento de um hospital.
Todo mês de outubro, o Medicare atribui a cada hospital uma nova taxa básica de pagamento. Dessa forma, o Medicare pode ajustar quanto paga a qualquer hospital, com base não apenas nas tendências nacionais, como a inflação, mas também nas tendências regionais. Por exemplo, conforme uma área geográfica se torna mais desenvolvida, um hospital dentro dessa área pode perder sua designação rural.
Os hospitais estão ganhando ou perdendo dinheiro?
Depois que o sistema MS-DRG foi implementado em 2008, o Medicare determinou que as taxas de pagamento baseadas em hospitais aumentaram 5,4 por cento como resultado da codificação melhorada (ou seja, não como resultado de qualquer coisa relacionada com a gravidade dos problemas médicos dos pacientes ) Portanto, o Medicare reduziu as taxas de pagamento básicas para compensar isso. Mas grupos de hospitais afirmam que o aumento devido à melhoria da codificação foi, na verdade, de apenas 3,5 por cento e que suas taxas básicas foram reduzidas demais, resultando em US $ 41,3 bilhões em receitas perdidas de 2013 a 2028.
Hospitais em áreas rurais estão cada vez mais lutando, com o fechamento de hospitais em áreas rurais se tornando mais comum nos últimos anos. Também há indícios de que mesmo hospitais bem estabelecidos e com muito tráfego estão perdendo dinheiro em algumas áreas, mas isso se deve em parte a um superabundância de tecnologia de alto preço, replicada em vários hospitais na mesma localização geográfica, e gastos hospitalares com expansões de instalações e infraestrutura.
Os maiores hospitais sem fins lucrativos, no entanto, ganharam US $ 21 bilhões em receitas de investimentos em 2017 e certamente não estão tendo dificuldades financeiras. O desafio é como garantir que alguns hospitais não operem no vermelho sob os mesmos sistemas de pagamento que colocam outros hospitais no reino da lucratividade. Essa é uma tarefa complexa, porém, envolvendo mais do que apenas sistemas de pagamento baseados em DRG, e promete continuar a ser um desafio no futuro previsível.