O que é tumor estromal gastrointestinal (GIST)?

Contente

• Tipos de GIST
• Sintomas GIST
• Causas
• Diagnóstico
• Tratamento
• Prognóstico
• Lidar
• Uma palavra de Verywell

Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são um tipo de sarcoma de tecidos moles. Embora sejam o tipo mais comum de sarcoma do trato digestivo, eles respondem por apenas 0,2% dos cânceres do trato digestivo em geral. Eles podem ser encontrados em qualquer parte do trato digestivo, mas são mais comuns no estômago e no intestino delgado, onde podem causar sangramento, anemia e, às vezes, dor intensa quando ocorre obstrução ou perfuração.

O diagnóstico pode ser desafiador, mas na maioria das vezes é feito com ultrassom endoscópico. As opções de tratamento (e subsequentemente a sobrevivência) avançaram tremendamente nos últimos anos, e a compreensão do perfil genético desses tumores é importante para selecionar a melhor abordagem.

Tipos de GIST

O GIST só foi reconhecido como uma forma distinta de tumor há algumas décadas, mas os avanços na análise genética desse tumor levaram ao progresso em seu tratamento que pode ser considerado um protótipo de medicina de precisão (tratar cânceres individualmente com base em sua constituição genética em vez de uma abordagem de tamanho único).

Tipo de tecido / classificação

Os tumores estromais gastrointestinais são classificados como sarcomas, cânceres que surgem em tecidos conjuntivos, como osso, cartilagem, vasos sanguíneos e tecido nervoso. Esses tumores costumam ser tratados de maneira bastante diferente dos carcinomas mais comuns, cânceres que surgem de tecidos que revestem as cavidades do corpo (como pele, pulmão, dutos mamários, etc.)

Sarcomas versus carcinomas: semelhanças e diferenças

Atualmente acredita-se que os GISTs surgem de células chamadas células intersticiais de Cajal (ICCs). Essas células fazem parte do sistema nervoso autônomo e são responsáveis ​​pela peristalse (as ondas de contrações que movem os alimentos para a frente) no trato digestivo.

O GIST é mais comumente diagnosticado em adultos entre 40 e 70 anos, mas pode ser encontrado em crianças. Houve um tempo em que se pensava que alguns GIST eram benignos (não cancerosos) e alguns malignos (cancerosos), mas agora pensa-se que todos os GIST têm potencial para se espalhar (a marca registrada do câncer). Dito isso, a maioria dos GISTs muito pequenos que começam no estômago se comportam como tumores benignos.

Localizações

Os tumores estromais gastrointestinais podem ser encontrados em qualquer parte do trato digestivo, mas são mais comuns em algumas regiões do que em outras:

• Estômago: 60%
• Intestino delgado: 30%
• Duodeno: 5%
• Reto: 3%
• Dois pontos: 1%
• Esôfago: menos de 1%
• Outros locais onde os GISTs raramente surgem incluem o apêndice, a vesícula biliar, o pâncreas, o retroperitônio e os tecidos ao redor dos órgãos pélvicos em homens e mulheres.

Comportamento

Quando os GIST progridem, eles geralmente avançam localmente e são menos propensos a se espalhar (metástase) para os nódulos linfáticos ou locais distantes em comparação com outros cânceres. Quando se espalham, os locais mais comuns são os pulmões e os ossos. A agressividade desses tumores pode variar significativamente, com até 25% dos GISTs do estômago e até 50% dos GISTs do intestino delgado sendo considerados agressivos.

Sintomas GIST

Os sinais e sintomas dos tumores estromais gastrointestinais são variáveis ​​e inespecíficos e dependem de onde o tumor começa no trato digestivo.

Sintomas gastrointestinais

Em muitos casos, um GIST é descoberto incidentalmente (acidentalmente) quando uma avaliação é feita por outro motivo.

Quando presentes, os possíveis sintomas podem incluir:

• Sangramento (mais comum). Isso pode incluir vômito com sangue (hematêmese) ou sangue nas fezes (melena). O sangue pode ser vermelho, marrom escuro ou preto, dependendo de onde ocorre o sangramento.
• Náusea e / ou vômito
• Dor abdominal (muito grave com ruptura)
• Perda de apetite
• Edema abdominal ou distensão abdominal
• Dificuldade em engolir (disfagia)
• Sensação de saciedade rapidamente ao comer (saciedade precoce)
• Anemia levando à tontura (devido à perda de sangue)
• Perda de peso não intencional: Uma perda de peso de 5% ou mais do peso corporal em um período de 6 a 12 meses sem tentar deve sempre ser investigada.
• Fadiga

Complicações

Em alguns casos, o primeiro sinais e sintomas de um GIST podem estar relacionados a complicações do tumor. Isso pode incluir:

• Perfuração: A perfuração do esôfago (esôfago perfurado), estômago ou intestino (perfuração intestinal) pode ser o primeiro sintoma e pode causar dor intensa.
• Obstrução: Uma obstrução intestinal devido à presença de um tumor pode causar fortes dores e vômitos.
• Dor forte pode estar presente mesmo sem complicações de GIST.

Sintomas não gastrointestinais

Os sintomas do trato não digestivo podem estar presentes em pessoas com GIST familiar (GIST que ocorre em famílias ou está associado a uma síndrome genética). Pessoas com GIST familiar também podem ter sintomas mais extensos, pois vários tumores estão frequentemente presentes (pessoas sem história familiar geralmente têm um tumor solitário).

Os sintomas adicionais podem incluir manchas escuras na pele ou manchas altas, doloridas e com coceira na pele morena.

Incidência

A incidência exata de GIST é desconhecida, pois acredita-se que muitos desses tumores são diagnosticados erroneamente como outros tipos de câncer. Acredita-se que cerca de 5.000 casos sejam diagnosticados nos Estados Unidos a cada ano. Dito isso, GIST pequenos são mais comuns e costumam ser encontrados acidentalmente quando um workup é feito por outro motivo. Quando as autópsias foram feitas em adultos que morreram de causas não relacionadas ao GIST, GISTs pequenos (menos de 1 centímetro de diâmetro) foram encontrados em mais de 20% das pessoas.

Causas

O câncer geralmente começa quando uma série de mutações em dois tipos de genes, oncogenes e / ou genes supressores, leva ao crescimento descontrolado de uma célula.

Genes supressores de tumor são genes que codificam proteínas que reparam células danificadas ou eliminam células que não podem ser reparadas (portanto, elas não podem continuar e se tornar um câncer). Os genes BRCA são exemplos de genes supressores de tumor.

Os proto-oncogenes são genes que codificam proteínas que controlam o crescimento, a divisão e a sobrevivência das células e são mais ativos no feto em desenvolvimento. Quando sofrem mutação em adultos (de modo que continuem na posição "ligada"), são chamados de oncogenes. Dois oncogenes, KIT e PDGFRA, são responsáveis ​​por cerca de 85% dos GISTs. Nem todas as mutações KIT ou PDGFRA são iguais, e isso é discutido abaixo.

Genes supressores de tumor também podem ser afetados em algumas pessoas com GIST.

Fatores de risco

Os GISTs são, de certa forma, únicos, pois atualmente não existem fatores de risco ambientais ou de estilo de vida conhecidos para a doença. A doença está ligada à idade (sendo mais comum na meia-idade em adultos mais velhos), mas é semelhante entre homens e mulheres e em diferentes raças.

Mutações genéticas e GIST

A maioria das mutações genéticas responsáveis ​​pelo crescimento de GISTs são adquiridas ou mutações somáticas. Estas estão em contraste com as mutações hereditárias ou germinativas associadas aos cânceres hereditários. Com as mutações do gene somático, a mutação se desenvolve algum tempo após o nascimento no processo de uma célula se tornar uma célula cancerosa.

Quando um câncer está relacionado a uma mutação hereditária, é denominado câncer hereditário. Em contraste, quando um câncer é devido a uma mutação genética adquirida, é considerado um câncer esporádico. Mutações nos genes KIT e PDGFRA estão associadas a GISTs hereditários e esporádicos.

Mutações genéticas hereditárias vs. adquiridas no câncer

Síndromes Genéticas e GIST

Uma série de síndromes genéticas diferentes estão associadas ao GIST. Esses incluem:

• Neurofibromatose tipo 1: Esta condição está associada a uma mutação no gene NF1. Os tumores associados ao NF1 são encontrados principalmente no estômago (60%) e intestino delgado (25%), e estima-se que 3,9% a 25% das pessoas com neurofibromatose tipo 1 desenvolverão um GIST em algum momento da vida. Pessoas com essa mutação freqüentemente desenvolvem vários GISTs junto com tumores ao redor dos nervos (neurofibromas) e várias manchas marrons da pele (manchas de café au).
• Síndrome de Carney-Stratakis: Mutações nos genes da succinato desidrogenase (SDHA, SDHB, SDHC e SDHD) estão associadas a GIST, bem como paragangliomas ou feocromocitoma. (Uma síndrome chamada síndrome da tríade de Carney é semelhante, mas, em vez de mutações hereditárias nos genes, está relacionada a mudanças epigenéticas nos genes.)
• Síndrome GIST familiar primária: Enquanto a maioria dos GISTs que abrigam uma mutação KIT são esporádicos, existem algumas famílias que carregam uma mutação hereditária (autossômica dominante), freqüentemente desenvolvendo GISTs no final da infância.

Diagnóstico

O diagnóstico de GIST começa com um alto índice de suspeita, já que esses tumores são frequentemente diagnosticados como outra coisa e podem ser difíceis de diferenciar de tumores benignos em testes como a endoscopia. Eles podem ser encontrados acidentalmente ou após investigação dos sintomas que podem causar.

Os tumores estromais gastrointestinais variam amplamente em tamanho, de menos de 1 centímetro (cm) (0,5 polegadas) a mais de 40 cm. O tamanho médio no momento do diagnóstico é de 5 cm (cerca de 2,5 polegadas) de diâmetro.

História e Física

Uma história cuidadosa é importante e inclui uma revisão dos sintomas, bem como uma história familiar de GIST. O exame físico deve procurar sensibilidade abdominal, alterações no peso e sinais associados a GIST hereditário, como manchas café com leite.

Exames de sangue

Além dos testes para identificar o tumor, é feito um hemograma completo para procurar evidências de anemia, bem como testes de função hepática, pois esses tumores podem às vezes se espalhar para o fígado.

Testes de imagem

Os testes de imagem geralmente são feitos inicialmente. Isso pode incluir tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (MRI) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET), embora a TC seja considerada a melhor para identificar GIST.

A desvantagem dos exames de imagem é que geralmente não é realizada biópsia. Com GIST, a biópsia por agulha dirigida por TC (biópsia por agulha percutânea) é geralmente evitada devido ao risco de sangramento (esses tumores sangram facilmente) e o risco de propagação do tumor (causando a propagação do tumor através de vestígios de tumores que são deixados ao longo o trato da agulha usado para retirar uma amostra de biópsia).

Um PET scan pode, no entanto, ser útil no estadiamento.

Procedimentos

A endoscopia, seja EGD (esofagogastroduodenoscopia) ou colonoscopia, usa um escopo inserido pela boca ou reto para acessar diretamente um GIST. Uma vez que os tumores estromais gastrointestinais geralmente crescem sob a camada superficial do intestino (camada mucosa), o ultrassom endoscópico (usando um ultrassom acoplado à parte frontal do endoscópio) costuma ser o melhor teste para identificar esses tumores. A partir do ultrassom, uma biópsia guiada por agulha fina pode ser realizada para determinar a profundidade do tumor e para obter uma biópsia, se necessário.

Como parte do intestino (intestino delgado) pode ser difícil de ver, existem algumas opções além da endoscopia convencional.

A endoscopia por cápsula é um procedimento em que uma cápsula contendo uma pequena câmera é engolida.A câmera pode tirar fotos enquanto viaja pelo intestino delgado (um processo que geralmente leva cerca de oito horas) e transmite as imagens para um dispositivo externo que uma pessoa usa em seu corpo como um cinto. A câmera passa normalmente com uma evacuação e não precisa ser recuperada. Uma desvantagem da endoscopia por cápsula é que a biópsia não pode ser realizada com o procedimento.

Outra opção para acessar áreas intestinais de difícil acesso, ao mesmo tempo que permite uma biópsia, é enteroscopia de balão duplo. este procedimento envolve a inserção de dois tubos de endoscopia, um dentro do outro. Os tubos são lentamente avançados para frente, avançando um tubo e depois o outro em forma de periscópio, começando com um tubo inserido pela boca ou reto.

Biopsia

A biópsia pode ser feita através da pele, por meio de ultrassom endoscópico ou com uma biópsia cirúrgica (no momento da cirurgia para remover um tumor). Com qualquer um desses procedimentos, o risco de sangramento deve ser considerado, pois os GISTs geralmente são muito friáveis ​​(se separam com facilidade).

Uma biópsia nem sempre é necessária se a cirurgia for realizada, já que nesse cenário uma biópsia pode ser feita posteriormente. Com tumores inoperáveis, no entanto, uma biópsia pode ser muito importante, pois o teste para determinar as mutações específicas presentes pode ajudar a orientar o tratamento.

Uma amostra de biópsia é usada para observar as características de um tumor ao microscópio, avaliar a taxa mitótica e realizar análises histoquímicas e testes genéticos.

o taxa mitótica é importante para determinar a agressividade de um GIST e é descrito como sendo maior ou menor que cinco células mitóticas por campo de alta potência. Células mitóticas são células que estão no estágio ativo de divisão celular.

Análise Molecular / Genética

Além de verificar a taxa mitótica, técnicas incluindo imunohistoquímica, imunomarcação e perfil genético podem ser feitas. Para entender esses testes, é útil observar quais mutações podem estar presentes, pois isso ajuda os médicos a determinar o melhor tratamento para um tumor individual.

Atualmente, é recomendado que todos com um GIST sejam testados para mutações KIT e PDGFRA. Se negativo, o teste para BRAF, SDH e NF1 deve ser realizado.

Mutações GIST

As mutações mais comuns encontradas em GIST são as mutações KIT e PDGFRA:

KIT mutações estão presentes em cerca de 80% dos GISTs. Mutações, no entanto, podem ocorrer em diferentes regiões do gene, e como os tumores respondem ao tratamento pode variar dependendo se a localização é, por exemplo, no exon 11 (mais comum) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8, etc.

PDGFRA mutações são encontradas em cerca de 10% desses tumores (e envolvem o exon 12 ou 18). A maioria dessas mutações responde de maneira semelhante ao tratamento, com exceção do D842V.

Os tumores que não abrigam uma mutação KIT ou PDGFRA são algumas vezes referidos como "tumores KIT-PDGFRA do tipo selvagem" e representam cerca de 10% a 15% desses tumores (mas uma porcentagem maior em crianças e adultos jovens). Esses tumores também podem abrigar mutações genéticas que podem orientar o tratamento. Exemplos incluem:

• Genes SDH: esses tumores tendem a ocorrer em pessoas mais jovens e, ao contrário dos GISTs típicos, podem se espalhar para os nódulos linfáticos. Felizmente, eles geralmente são tumores de crescimento lento.
• NF1
• Mutações BRAF: Esses tumores estão freqüentemente no intestino delgado.
• Mutações KRAS
• Fusões de genes NTRK
• Outros subtipos também foram observados, como fusões envolvendo o gene NTRK ou BRAF.

Imunohistoquímica

A imunoquímica é uma técnica de coloração especial feita que procura proteínas específicas na superfície das células cancerosas. Aproximadamente 95% dos GISTs apresentarão coloração positiva para CD117 (CD117 é a proteína codificada pelo gene KIT) e 80% positivos para CD34 ou DOG1. Os tumores positivos para CD117 e DOG1 têm 97% de chance de ser um GIST.

CD117 não é específico para GIST e pode ser positivo com alguns outros tipos de sarcoma. Outras técnicas de imunocoloração são úteis em alguns casos.

Perfil Genético

Os testes genômicos, como o sequenciamento de próxima geração, podem revelar mais detalhes sobre as mutações KIT e PDGFRA, e são úteis, pois os tumores com mutações em diferentes locais desses genes podem afetar a forma como uma pessoa responderá ao tratamento.

O perfil molecular também é útil na identificação de mutações menos comuns, o que é importante, pois esses tumores geralmente não respondem aos tratamentos mais comuns para GIST. Em um estudo, mutações foram encontradas em 82% dos tumores com teste negativo para KIT e PDGFRA.

Diagnóstico diferencial

Uma série de condições precisam ser diferenciadas de um GIST e podem levar a sintomas semelhantes. Esses incluem:

• Leiomioma ou leiomiossarcoma
• Schwannoma
• Mesotelioma peritoneal
• Tumor de bainha de nervo periférico
• Tumor fibroso solitário
• Sarcoma sinovial
• Tumores neuroendócrinos, como tumores carcinoides
• Fibromatose
• Tumores miofibroblásticos inflamatórios
• Tumor glômico gástrico
• Angiossarcoma
• Carcinoma sarcomatóide

Staging

Ao contrário de muitos cânceres que vão do estágio 1 ao estágio 4 para determinar as melhores opções de tratamento, os GISTs são descritos principalmente com base nas características clínicas. Esses incluem:

• Localização do tumor
• Tamanho do tumor
• Índice mitótico (maior ou menor que 5 mitoses por campo de alta potência)

Os GISTs têm maior probabilidade de se espalhar se forem maiores (maiores que 2 cm ou aproximadamente 1 polegada de diâmetro), se estiverem localizados em outro lugar que não o estômago ou omento e / ou se tiverem um índice mitótico alto.

Ao preparar para definir as opções de tratamento, os GISTs são divididos em duas categorias:

• Tumores ressecáveis ​​(operáveis): são tumores que podem ser removidos cirurgicamente.
• Tumores irressecáveis ​​(inoperáveis): alguns tumores não podem ser tratados de forma eficaz com cirurgia devido à sua localização ou porque o tumor já se espalhou para além do trato digestivo.

Uma abordagem de estadiamento separada divide os GISTs em duas categorias com base na localização do tumor.

• Tumores envolvendo o estômago ou omento: esses tumores têm menos probabilidade de crescer rapidamente ou se espalhar para outras regiões.
• Tumores envolvendo o intestino delgado ou grosso, o esôfago ou o peritônio. Esses tumores tendem a crescer mais rapidamente e têm maior probabilidade de se espalhar.

Os testes de estadiamento podem incluir TC, ressonância magnética, PET, raio-X de tórax ou cintilografia óssea, dependendo das características do tumor.

Tratamento

As opções de tratamento para GIST podem incluir cirurgia, cirurgia seguida de terapia direcionada por um período de tempo (terapia adjuvante), terapia direcionada antes da cirurgia (terapia neoadjuvante), apenas um medicamento de terapia direcionada ou espera vigilante. Vários ensaios clínicos também estão em andamento.

Quimioterapia é não considerada eficaz para GIST, e a radioterapia é principalmente reservada para complicações ou metástases em alguns casos. Aqui está como os diferentes estágios são geralmente tratados:

• Tumores incidentais muito pequenos: A espera vigilante ou vigilância ativa (monitorando cuidadosamente um tumor, mas adiando o tratamento) pode ser considerada com alguns GISTs muito pequenos. A maioria dos tumores, entretanto, são maiores do que isso no momento do diagnóstico. Esta é principalmente uma opção para pessoas que têm GISTs com menos de 1 a 2 centímetros de diâmetro e quando o tumor é descoberto acidentalmente quando a cirurgia é realizada por outro motivo. A espera vigilante não significa ignorar um tratamento, e esses tumores exigirão um acompanhamento cuidadoso.
• Tumores ressecáveis: O tratamento de escolha, quando possível, é a cirurgia. Para tumores com alto risco de recorrência, a terapia direcionada geralmente é recomendada após a cirurgia.
• Tumores irressecáveis: Tumores que não podem ser removidos com cirurgia por algum motivo são tratados como GIST metastático. Depois de um período de tempo, no entanto, esses tumores podem encolher a um grau que torna a cirurgia possível.
• Tumores metastáticos: GISTs metastáticos são tratados com terapia direcionada e o teste de mutação é muito importante para determinar as melhores opções.

Cirurgia

A cirurgia pode ser usada em três configurações diferentes com GISTs:

• Tumores que são ressecáveis ​​(são pequenos o suficiente e não se espalharam para que possam ser removidos cirurgicamente)
• Tumores irressecáveis ​​que encolheram o suficiente com terapia direcionada
• Cirurgia paliativa usada para controlar complicações desses tumores, como sangramento

A cirurgia para GISTs difere um pouco de outros procedimentos de cirurgia de câncer. Como esses tumores não se espalham muito dentro do músculo, geralmente não são necessárias grandes cirurgias (como remover todo o estômago). A cirurgia é projetada para remover os tumores de forma que nenhuma célula cancerosa esteja presente nas bordas do tecido a ser removido (margens negativas, se possível). Mesmo que algum tumor esteja presente nas margens, a re-cirurgia geralmente não é feita.

A cirurgia pode ser feita por meio de cirurgia minimamente invasiva (como uma laparoscopia) ou por meio de um procedimento aberto (por exemplo, uma laparotomia). A laparoscopia é preferida, especialmente em pacientes mais velhos, e muitas vezes pode ser usada com tumores com 5 cm de diâmetro ou menores.

A remoção dos gânglios linfáticos também não é geralmente necessária, pois a maioria desses tumores não tende a se espalhar para os gânglios linfáticos (uma exceção é GIST com mutações SDH em que os gânglios aumentados devem ser removidos).

É muito importante ter um cirurgião com experiência em cirurgias de GIST. O cirurgião precisa ter cuidado para não romper o revestimento externo ao redor do tumor (pseudocápsula) devido ao risco de sangramento e também porque pode promover a disseminação do tumor.

Surgery Plus Adjuvant Targeted Therapy

Com a cirurgia, a terapia direcionada pode ser usada antes ou depois da cirurgia.

Terapia adjuvante refere-se ao uso de terapia direcionada depois de cirurgia para reduzir o risco de recorrência. Agora é recomendado que as pessoas com tumores que têm um alto risco de recorrência (com base no tamanho do tumor, localização, etc.) sejam tratadas com terapia direcionada por pelo menos 3 anos após a cirurgia, embora haja alguns pensamentos de que isso pode ser continuado por mais tempo , especialmente para pessoas com tumores com mutações no exon 11 do KIT.

Terapia neoadjuvante refere-se ao uso de terapia direcionada (Glivec) antes cirurgia para reduzir o tamanho de um tumor. Isso às vezes pode resultar em uma cirurgia muito menos invasiva. Outras vezes, um tumor que era anteriormente inoperável pode se tornar operável após um período de uso de terapia direcionada. Nesse cenário, a terapia direcionada geralmente é usada por cerca de 2 anos antes da cirurgia ser realizada.

Remoção por radiofrequência às vezes é usado como alternativa à cirurgia quando a cirurgia seria muito arriscada por algum motivo (devido à idade avançada etc.).

Terapia direcionada: KIT e PDGFRA

As terapias direcionadas são medicamentos que têm como alvo as células cancerosas ou vias específicas envolvidas no crescimento de um câncer. Como são projetados para atingir especificamente um câncer, frequentemente (mas nem sempre) têm menos efeitos colaterais do que as drogas quimioterápicas.

Como as terapias direcionadas interferem em uma via crítica para o crescimento de um tumor, elas costumam ser muito eficazes (pelo menos por um período de um ano ou mais). No entanto, eles não curam o câncer, e esses tumores geralmente reaparecem assim que o tratamento é interrompido.

Para pessoas com GIST irressecável ou metastático, a terapia direcionada geralmente é o tratamento de escolha. Também é frequentemente recomendado como terapia adjuvante ou neoadjuvante.

Glivec (Imatinibe)

Gleevec é a primeira droga geralmente usada e é eficaz com a maioria dos tumores que são positivos para mutações KIT ou PDGFRA (tem como alvo as proteínas codificadas por esses genes). Gleevec pode ser iniciado imediatamente com tumores avançados ou em cânceres onde a cirurgia pode algum dia ser possível, mas atualmente não é recomendada. Também pode ser iniciado após a cirurgia em cânceres que apresentam risco significativo de retorno.

Quando o Glivec é iniciado pela primeira vez, as pessoas são alertadas para observar quaisquer sinais de sangramento do trato digestivo, pois esses tumores podem às vezes sangrar se encolherem rapidamente. Os efeitos colaterais mais comuns são erupções na pele, diarréia, dor abdominal e dores musculares.

Exceções: Alguns GISTs são menos prováveis ​​ou improváveis ​​de responder ao Gleevec. Estes incluem tumores com:

• Mutações do exon 9 do KIT: apenas cerca de metade desses tumores respondem ao Glivec (38% em um estudo), mas podem responder a doses mais altas (por exemplo, 800 miligramas em vez de 400 miligramas) e é recomendado que as pessoas comecem com essa dose mais alta ou em vez disso, comece com Sutent.
• Mutações no exon 13 e no exon 14 do KIT são geralmente iniciadas no Sutent.
• As mutações do exon 17 do KIT podem ser iniciadas com Iclusig (ponatinibe) em vez de Gleevec.
• PDGFRA D842V: Os tumores com esta mutação não respondem ao Gleevec. De acordo com as diretrizes, um ensaio clínico com um inibidor PDGFRA D842V, como o Crenolanibe, pode ser a melhor escolha, quando disponível. Esses tumores também podem responder ao medicamento direcionado Sprycel (dasatinibe).
• As mutações do exon 18 do PDGFRA tendem a não responder às terapias de primeira linha e costumam ser iniciadas com Ayvakit (avapritinibe).
• Outras mutações (por exemplo: SDH, NF1, etc.): Para tumores "do tipo selvagem", geralmente é recomendado um tratamento ou ensaio clínico diferente (ver abaixo).

Quando o Gleevec para de funcionar (o tempo médio é de dois anos), há a opção de dobrar a dose do medicamento ou mudar para o Sutent.

Sutent (sunitinibe)

Sutent é outra terapia direcionada que é freqüentemente usada de segunda linha para GIST (além das observadas nas exceções acima). Os efeitos colaterais incluem náusea, diarreia, feridas na boca e alterações na pele, bem como o risco de sangramento grave e pressão alta em algumas pessoas.

Stirvarga (Regorafenib)

Stivarga é geralmente recomendado de terceira linha, quando tanto Gleevec quanto Sutent param de funcionar. Os efeitos colaterais são semelhantes aos do Stutent, e o Stivarga também apresenta riscos incomuns de sangramento, perfuração intestinal e formação de bolhas nas mãos e nos pés.

Qinlock (Ripretinib)

Quando os três primeiros medicamentos acima param de funcionar, o Qinlock agora é frequentemente recomendado de quarta linha para o tratamento (ou um ensaio clínico com outro medicamento).

Outras opções

Para tumores que não respondem aos medicamentos acima, outras opções (algumas disponíveis apenas em ensaios clínicos) podem incluir:

• Nexavar (sorafenib)
• Tasigna (nilotinibe)
• Sprycel (dasatinib)
• Votrient (Pazopanib)
• Iclusig (ponatinib)
• Mektovi (binimetinib)
• crenolanib

Por quanto tempo o tratamento deve continuar?

Quando um tumor é controlado com Gleevec, muitas pessoas se perguntam por quanto tempo a medicação deve ser mantida. Infelizmente, se o tratamento for interrompido, mesmo após uma resposta completa, existe um alto risco de progressão.

Felizmente, e ao contrário do tratamento contra o câncer com várias terapias direcionadas diferentes, a maioria das pessoas que param e reiniciam a medicação responderão novamente. Por esse motivo, geralmente é recomendado que a terapia direcionada seja continuada até que um tumor progrida, mesmo que qualquer tumor metastático tenha sido removido. Mesmo se um tumor estiver progredindo, interromper as terapias direcionadas também pode resultar em um crescimento mais rápido do tumor.

A cirurgia é possível?

Em algumas pessoas com GIST metastático que respondem ao Gleevec, o tratamento com cirurgia citorredutora após o Gleevec pode ser uma opção. Em um estudo, 78% das pessoas que receberam essa cirurgia não apresentaram evidência de doença após a cirurgia, e a sobrevida geral foi de 95%.

Terapia direcionada: tumores do tipo selvagem

Tumores com mutações em genes diferentes de KIT e PDGFRA geralmente não respondem às terapias convencionais direcionadas para GIST. Dito isso, um estudo de 2020 estima que cerca de 20% dos tumores com teste negativo inicial para mutações KIT e PDGFRA são na verdade portadores de mutações KIT e podem, portanto, responder aos tratamentos acima para esses tumores. Os pesquisadores recomendam que uma análise molecular de segundo nível (perfil genético) seja feita em tumores cujo teste inicial seja negativo.

Mutações SDH

Esses tumores tendem a ocorrer em pessoas mais jovens, mais frequentemente em mulheres e, ao contrário de outros GISTs, tendem a se espalhar precocemente e para os nódulos linfáticos. Dito isso, eles tendem a crescer mais lentamente. A maioria desses tumores é resistente ao Gleevec, e a cirurgia é a base do tratamento atualmente.

NF1

O sequenciamento genômico é muito importante para pessoas com tumores com alteração de NF1 (alteração é um termo usado para descrever mutações e outras alterações em genes que levam ao câncer). Embora os tumores "impulsionados" por alterações de NF1 respondam ao Glivec, alguns desses tumores também têm mutações no KIT e podem responder, especialmente aqueles que ocorrem em uma área específica do intestino delgado.

BRAF

GISTs que abrigam mutações BRAF podem responder aos inibidores BRAF atualmente disponíveis usados ​​para melanoma e outros cânceres.

NTRK Gene Fusion

Aproximadamente 1% dos GISTs podem abrigar uma fusão gênica do receptor de neutrófilos quinase (NTRK). O medicamento Vitrakvi (larotrectinibe) agora está aprovado para qualquer tipo de câncer que contém essa mutação, e boas respostas foram observadas com alguns sarcomas de tecidos moles. Ensaios clínicos também estão em andamento para estudar drogas como Loxo-195 e TPX-0005.

Recorrência e Progressão

A recorrência é muito comum com GISTs que são tratados com cirurgia, e esses tumores podem ocorrer no trato digestivo ou em locais distantes como o fígado, abdômen ou peritônio. Com recorrência à distância, um tumor é então tratado como um tumor metastático, geralmente com terapia direcionada.

O acompanhamento de pessoas com tumores com alto risco de recorrência geralmente é feito com tomografias computadorizadas seriadas (como tomografia computadorizada abdominal e / ou pélvica a cada três a seis meses).

Quando os tumores progridem, a próxima terapia direcionada disponível é frequentemente usada. Com uma progressão distante (metástase), às vezes o tratamento local é usado além da terapia direcionada.

Tratamento de metástases

Às vezes, ocorrem metástases (como no fígado) em pessoas que estão respondendo à terapia direcionada. Quando isso ocorre, o tratamento local da metástase pode às vezes resultar no controle do tumor. Os procedimentos de ablação (ablação por radiofrequência) ou embolização arterial são os mais usados.

Com muitos tipos de câncer, um tratamento é interrompido quando o câncer progride durante o tratamento. Com GISTs, no entanto, isso não é recomendado, pois a interrupção de um medicamento pode levar ao crescimento mais rápido do tumor

Com GISTs avançados que estão progredindo com um inibidor da tirosina quinase, a medicação geralmente é continuada, pois esses cânceres podem progredir mais rapidamente se o tratamento for interrompido.

Testes clínicos

Com muitos GISTs, um ensaio clínico pode ser uma boa opção. Além das terapias direcionadas discutidas acima, algumas das terapias que estão sendo estudadas incluem:

• Medicamentos de imunoterapia: Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipillimumabe)
• Anticorpo monoclonal SmAb18087
• Ablação de álcool por ultrassom endoscópico

Prognóstico

O prognóstico de um GIST inclui muitos fatores, como o tamanho do tumor quando diagnosticado, a taxa mitótica, a localização do tumor, se o tumor se espalhou e se o tumor pode ser removido com cirurgia. Os tumores KIT e PDGFRA positivos parecem ter um prognóstico semelhante.

Os dados do SEER observando as pessoas que foram diagnosticadas entre 2009 e 2015 mostram uma taxa de sobrevida geral em cinco anos de 83%, com uma taxa de 94% com doença localizada, 82% com doença regional e 52% com doença distante. Mas novos tratamentos foram adotados desde aquela época.

Para aqueles que são diagnosticados, esse é um tipo de câncer para o qual os tratamentos e as taxas de sobrevivência melhoraram significativamente nos últimos anos, mesmo com doença metastática. A taxa de sobrevivência de 2 anos para pessoas com GISTs metastáticos que são tratados com Gleevec é agora de 80% a partir do momento da metástase.

Lidar

É assustador o suficiente ser diagnosticado com câncer, mas quando você descobre que tem um câncer com o qual a maioria das pessoas não está familiarizada, pode ser ainda mais assustador. Felizmente, agora existem muitas opções de tratamento disponíveis para a maioria desses tumores.

Aprenda sobre o seu tumor

A desvantagem de ter muitas opções de tratamento é que as pessoas estão sendo chamadas a tomar mais decisões em relação aos seus cuidados. Reservar um tempo para pesquisar seu câncer pode não apenas ajudá-lo a se sentir mais no controle de sua jornada, mas, em alguns casos, pode até mesmo afetar os resultados. É importante olhar para as informações recentes, no entanto, como o tratamento, bem como as taxas de sobrevivência para a doença estão melhorando rapidamente.

Como se defender como paciente com câncer

Encontre uma boa equipe de tratamento do câncer

Para quem tem câncer incomum, é muito útil encontrar um médico especializado nesse tipo de câncer. Com os avanços ocorrendo em tantas áreas da oncologia, é difícil ficar no controle de um tipo de câncer, para não falar de todos os tipos de doença.

Obter uma segunda opinião em um centro de tratamento designado pelo National Cancer Institute é uma boa maneira de fazer isso, e não significa necessariamente que você precisará viajar. Muitos desses centros agora estão fazendo consultas remotas e, às vezes, podem trabalhar com seu médico em casa para elaborar um plano de tratamento.

Apoio, suporte

A importância do apoio não pode ser exagerada quando você está lidando com o câncer. Isso não significa que você tenha que transmitir seu tumor para todos que conhece, mas ter um grupo central de pessoas com quem você possa conversar e que estejam dispostas a intervir e ajudar é crucial.

O apoio de outras pessoas que estão lidando com a mesma doença também pode ser inestimável, tanto para apoio social quanto para aprender mais sobre seu tumor. A Internet é uma ótima maneira de se conectar com outras pessoas quando você está enfrentando um câncer incomum. Além disso, muitos dos grupos de apoio para cânceres incomuns são "mais profundos" do que os grandes grupos para pessoas com cânceres comuns, e não é incomum formar amizades duradouras com algumas das pessoas que você conhece. Algumas opções são:

• GIST Support International support groups
• Comunidade de apoio ao paciente do CancerCare GIST
• O grupo LifeRaft: Este grupo fornece orientação individual, grupos de apoio e até ajuda as pessoas a aprenderem sobre ajuda financeira.
• Facebook: Vários grupos estão disponíveis, incluindo grupos privados
• Twitter: Você pode encontrar tanto pessoas que vivem com GIST quanto aquelas que estão pesquisando a doença pesquisando as hashtags #GIST, #gastrointestinalstromal tumor, #GISTtumor e #sarcoma.

Uma palavra de Verywell

Os tumores estromais gastrointestinais são incomuns, mas em comparação com muitas doenças incomuns, as pesquisas levaram a grandes avanços no tratamento nos últimos anos. Reservar um tempo para aprender mais sobre a doença pode realmente ajudá-lo a se sentir como se estivesse no banco do motorista em sua jornada com câncer, em vez de ser um passageiro em uma direção que você nunca quis ir.