Contente
- Definição
- Mecanismos lógicos e potenciais
- Desafios: Doses, Tempo e Mais
- Efeitos colaterais e riscos
- Benefícios e exemplos
À medida que os pesquisadores aprendem mais sobre o papel do sistema imunológico no câncer, bem como das células normais que circundam um tumor (o microambiente do tecido), novas maneiras de lidar com os cânceres mais agressivos estão sendo projetadas.
Explore a razão para combinar quimioterapia e imunoterapia, exemplos de cânceres para os quais isso está sendo feito atualmente, os riscos e efeitos colaterais potenciais e o que isso pode significar no futuro.
Definição
Para compreender os benefícios e riscos potenciais da quimioimunoterapia, é útil examinar os dois tipos de tratamento separadamente e, em seguida, ver como eles podem funcionar juntos para tratar o câncer.
Quimioterapia
A quimioterapia envolve o uso de medicamentos que matam diretamente as células cancerosas (são citotóxicas), interferindo no processo de divisão celular.
Uma vez que o tratamento é projetado para matar todas as células que se dividem rapidamente, os efeitos colaterais, como queda de cabelo, são comuns. A combinação de diferentes drogas quimioterápicas já é uma prática comum (quimioterapia combinada) e acredita-se que ajude a lidar com o fato de que nem todas as células de um tumor estão se dividindo ao mesmo tempo.
Embora muitas vezes pensemos na quimioterapia simplesmente como matar células cancerosas, alguns desses medicamentos também podem agir de outra maneira. Foi descoberto que certas drogas, como adriamicina (doxorrubicina), citoxano (ciclofosfamida) e outras não apenas matam as células cancerosas, mas ativam respostas imunológicas que podem levar à morte posterior das células cancerosas (morte celular imunogênica).
Acredita-se que nosso próprio sistema imunológico tenha a capacidade de matar células cancerosas seja a base do fenômeno incomum conhecido como remissão espontânea do câncer (quando um câncer bem documentado simplesmente desaparece). Essa resposta imune é, de fato, a base para a abordagem mais recente de tratamento do câncer chamada imunoterapia.
Imunoterapia
A imunoterapia tem uma abordagem diferente da quimioterapia e não diretamente matar células cancerosas. Em vez disso, esses tratamentos são, de forma simplista, concebidos para aumentar a capacidade do nosso sistema imunológico de combater o câncer.
Muitas pessoas se perguntam por que nosso sistema imunológico não combate as células cancerosas como fariam, digamos, uma bactéria. O sistema imunológico (por exemplo, células T), faz têm essa capacidade, mas os cânceres freqüentemente encontram maneiras de se esconder do sistema imunológico; disfarçando-se de células normais ("colocando uma máscara", por assim dizer) ou secretando substâncias que inibem o sistema imunológico na área do tumor.
Quem tem mais probabilidade de se beneficiar com a imunoterapia?
A imunoterapia atua "preparando" o sistema imunológico para que ele possa fazer um trabalho melhor no combate ao câncer. Infelizmente, e embora algumas pessoas com câncer avançado tenham tido respostas dramáticas a essas drogas (respostas duráveis), atualmente elas funcionam tão bem em apenas uma minoria das pessoas com câncer.
Com alguns tumores, acredita-se que as células cancerosas não parecem anormais o suficiente para iniciar uma forte resposta imunológica. Freqüentemente, no entanto, faltam peças que permitiriam que essas drogas funcionassem de maneira mais eficaz. Por exemplo, para montar uma resposta imunológica a um câncer, o sistema imunológico precisa "ver" claramente esse câncer (antígenos na superfície das células). É aqui que a quimioterapia entra na equação.
Combinando Quimioterapia e Imunoterapia
Como encontrado com a quimioterapia combinada, a combinação de mais de um tratamento, especialmente tratamentos que funcionam por mecanismos diferentes, tem mérito. Mas o fundamento lógico para combinar essas terapias (chegar a um mais um é igual a dois) é diferente do que com a quimioimunoterapia.
Em vez disso, o objetivo principal é que a combinação das duas terapias resulte em sinergia; um tratamento aumentará o efeito do outro e vice-versa. Em outras palavras, a meta pode ser pensada como combinar um mais um para obter quatro.
Certamente, é importante observar que a adição de dois tratamentos também pode resultar em mais ou diferentes efeitos colaterais.
Tanto a quimioterapia quanto a imunoterapia são terapias sistêmicas, o que significa que se dirigem às células cancerosas onde quer que estejam no corpo. Eles diferem dos "tratamentos locais", como cirurgia, radioterapia externa e outros que tratam do câncer onde ele surge, mas não distantes do tumor original.
Mecanismos lógicos e potenciais
Descrever os benefícios potenciais da quimioimunoterapia requer uma revisão da biologia do câncer. Embora seja difícil de entender, saber o propósito do seu tratamento pode, às vezes, fortalecer a jornada. No mínimo, às vezes pode ajudar as pessoas a lidar melhor com os efeitos colaterais, sabendo que há uma chance razoável de que um tratamento aborde o câncer.
Existem algumas maneiras diferentes pelas quais a quimioterapia pode aumentar os efeitos da imunoterapia.
"Morte celular imunogênica"
Como observado acima, além de matar diretamente as células (interrompendo a divisão celular, etc.), os medicamentos da quimioterapia podem aumentar a capacidade do sistema imunológico de matar as células cancerosas. Quando as células cancerosas morrem, elas não apenas são limpas pelo sistema imunológico, mas também o ativam. Nem todas as mortes de células cancerosas resultam na ativação de uma resposta imune (morte celular imunogênica).
Quando as células cancerosas morrem por certos métodos (como por meio de alguns medicamentos de quimioterapia e outros tratamentos), elas liberam substâncias químicas (por exemplo, algumas citocinas) que são importantes combatentes do câncer. Esse processo também resulta no recrutamento e ativação de células assassinas naturais (células NK), células que são ativas tanto no ataque a tumores quanto no aumento da vigilância de células anormais. De um ângulo diferente, a quimioterapia pode diminuir o número de um tipo de célula no sistema imunológico, as células T reguladoras (Tregs), que podem diminuir a resposta imunológica.
Embora complicadas, essas mudanças podem ser consideradas semelhantes ao que ocorre com uma vacina. A morte de células cancerosas por quimioterapia é sinônimo de antígenos injetados em uma vacina e resulta em uma resposta imunológica que, em vez de atacar uma bactéria ou vírus, ataca as células cancerosas. Em teoria, esta resposta deve continuar a funcionar muito depois de o tratamento (quimioterapia) ter sido concluído.
Outros métodos sendo avaliados para tornar as células tumorais mais imunogênicas incluem terapia fotodinâmica, terapia de radiação, pressão hidrostática e vírus oncolíticos.
Microambiente tumoral
Tendemos a pensar no câncer como um nódulo estranho de células isoladas em uma região do corpo, mas isso está longe de ser o caso. O microambiente tumoral, ou as células "normais" do corpo próximas a um tumor, desempenham um papel muito importante no crescimento e na disseminação do câncer.
Este efeito pode ser positivo ou negativo. Um efeito negativo pode parecer surpreendente, mas aprendemos que os cânceres não funcionam sozinhos e muitas vezes encontram outras células "normais" para fazerem parte do trabalho sujo por eles. As células normais são recrutadas para muitas atividades, como ajudar os cânceres a estabelecer um suprimento de sangue (angiogênese) para continuar crescendo.
Desafios: Doses, Tempo e Mais
Embora pareça que a quimioterapia tem grande potencial para aumentar a eficácia da imunoterapia em alguns casos, a ciência ainda é jovem. Ao usar a quimioterapia, é necessário equilibrar os efeitos dos medicamentos nas células tumorais e nas diferentes células do sistema imunológico por meio da dosagem e do esquema.
Dosagens de quimioterapia
Convencionalmente, a abordagem com a quimioterapia tem sido usar as doses máximas toleradas em um esforço para matar o maior número possível de células cancerosas antes que a resistência se desenvolva. Infelizmente, em doses muito altas, a quimioterapia pode resultar na supressão do sistema imunológico (mielossupressão). Uma vez que a ativação da resposta imune é o objetivo da quimioimunoterapia, doses muito altas podem ser contraproducentes.
Ao mesmo tempo, uma dose muito baixa de quimioterapia também pode ser ineficaz por não fornecer "evidências" (antígenos) suficientes de células tumorais para estimular o sistema imunológico de maneira adequada.
Para aqueles que têm preocupações devido a uma contagem baixa de glóbulos brancos durante a quimioterapia (neutropenia), algum grau de supressão imunológica pode realmente ser bom. Reduções transitórias na contagem de glóbulos brancos devido à quimioterapia podem ajudar, enviando ao corpo uma mensagem que diz "perigo", que pode levar a uma maior liberação de armas químicas (citocinas), ativação de células T que combatem o câncer e o recrutamento de mais células imunológicas em um tumor.
A pesquisa está em andamento. Isso incluiu abordagens como a quimioterapia metronômica para ver se elas poderiam aumentar a resposta imunológica.
Cronometragem
O momento da quimioterapia (com que frequência), bem como administrado em relação à imunoterapia, provavelmente também influencia a eficácia da quimioimunoterapia.
Há algumas evidências de que as drogas quimioterápicas podem ser mais eficazes (pelo menos em alguns casos) quando as células T já estão atacando um tumor (secundária à imunoterapia). Em certo sentido, isso também poderia ajudar a "limpar" as células cancerosas que sobraram depois que o sistema imunológico fez seu trabalho. Além disso, acredita-se que esse momento pode prevenir o aumento das células imunossupressoras (células T reguladoras, etc.) que geralmente ocorre após o sistema imunológico ser estimulado pela imunoterapia.
Melhorar ainda mais as respostas à imunoterapia
Além da quimioterapia, os pesquisadores estão procurando outros métodos potenciais para tornar as células tumorais mais reconhecíveis pelo sistema imunológico (para aumentar sua imunogenicidade). Alguns deles incluem terapia fotodinâmica, radioterapia, pressão hidrostática e vírus oncolíticos.
Efeitos colaterais e riscos
Sempre que mais de um tratamento é usado, o risco de efeitos colaterais e eventos adversos aumenta. Além disso, se ocorrer uma reação com uma combinação de medicamentos, às vezes pode ser difícil isolar qual medicamento é responsável.
Os efeitos colaterais da quimioterapia são bem conhecidos e podem incluir imunossupressão, náusea, queda de cabelo e muito mais.
Os efeitos colaterais dos inibidores de checkpoint são frequentemente muito diferentes e são mais fáceis de entender examinando o mecanismo por trás dessas drogas. Ao estimular o sistema imunológico, esses medicamentos podem inclinar o corpo na direção de doenças auto-imunes. Os sintomas mais comuns são aqueles que terminam em "itis", referindo-se à inflamação, como a pneumonite.
Felizmente, a combinação dessas duas classes de drogas foi razoavelmente bem tolerada em vários ensaios clínicos até o momento.
Benefícios e exemplos
A quimioimunoterapia está sendo usada agora - tanto por meio de terapias aprovadas quanto em ensaios clínicos - para vários tipos diferentes de câncer. Discutiremos apenas alguns deles aqui, mas é provável que mais estudos sejam desenvolvidos em um futuro próximo para cânceres que ainda não foram abordados com esta combinação.
Câncer de pulmão
A primeira combinação de quimioterapia de primeira linha e imunoterapia para câncer de pulmão de células não pequenas (especificamente adenocarcinoma de pulmão) foi aprovada em 2017. O ensaio que levou à aprovação usou uma combinação do medicamento de imunoterapia (um tipo de inibidor de checkpoint) Keytruda (pembrolizumabe) com os dois medicamentos quimioterápicos Paraplatina (carboplatina) e Alimta (pré-metrexedo), para mostrar que a combinação foi segura e mais eficaz do que a quimioterapia isolada.
Desde então, outras combinações têm sido usadas e existem vários ensaios clínicos em andamento analisando a combinação.
Para pessoas que estão recebendo imunoterapia com ou sem quimioterapia, é importante estar ciente dos fenômenos de pseudoprogressão. Ao contrário do que é visto com a quimioterapia, as respostas iniciais à imunoterapia não são tão dramáticas (leva mais tempo para fazer o sistema imunológico funcionar no combate ao câncer). Os exames de imagem (como tomografias computadorizadas) também podem parecer "piores" no início, mesmo se um tumor estiver respondendo. Quando as células imunes circundam e se infiltram em um tumor, isso pode fazer o tumor parecer maior em uma varredura, algo conhecido como pseudoprogressão. Mesmo que o tumor pareça maior, na verdade pode ser menor.
De interesse, é que a radioterapia, particularmente SBRT (radioterapia estereotáxica corporal) para tratar metástases, também demonstrou aumentar a eficácia da imunoterapia para algumas pessoas. Por meio de algo que foi denominado "efeito abscopal", a radiação aplicada em uma área do corpo pode às vezes estimular o sistema imunológico de tal forma que o tratamento resulta na redução de um tumor em uma região diferente do corpo, longe do local da radiação.
O Efeito Abscopal no CâncerCâncer de mama
Apesar das respostas às vezes dramáticas à imunoterapia com alguns tumores sólidos (como câncer de pulmão e melanoma), os resultados dos estudos usando imunoterapia em pessoas com câncer de mama foram decepcionantes. Ao contrário de alguns tumores, os cânceres de mama costumam ter uma "carga mutacional menor", o que significa que parecem menos anormais para o sistema imunológico.
Em um cenário, entretanto, a combinação de imunoterapia com quimioterapia tem sido bastante eficaz, especificamente, com câncer de mama triplo-negativo avançado. Um estudo de 2018 comparou a eficácia de Tecentriq (atezolizumabe) e do medicamento de quimioterapia Abraxane (nab-paclitaxel) com a do medicamento de quimioterapia sozinho. A sobrevida média geral foi de 25,0 meses para o grupo que também recebeu o medicamento de imunoterapia (um ponto de verificação inibidor) em comparação com 15,5 no grupo de quimioterapia isolada.
A pesquisa está em andamento procurando maneiras de "despertar" o sistema imunológico em pessoas que não respondem à imunoterapia, e algumas evidências sugerem que a quimioterapia pode ter um papel no futuro.
Imunoterapia para câncer de mamaLinfoma
Combinações de tratamentos contra o câncer têm sido usadas há muito tempo para tratar diferentes tipos de linfoma e, em 2019, o primeiro regime de quimioterapia para pessoas com linfoma difuso de grandes células B recidivado foi aprovado. O medicamento, PolivyPolivy (polatuzumabe vedotin-piiq), em combinação com o medicamento de quimioterapia Bendeka (bendamustina) e um medicamento rituximabe avançou ainda mais no tratamento desta doença desafiadora.
Outros cânceres
Combinações de imunoterapia (inibidores de checkpoint, bem como outros tipos) e quimioterapia estão sendo avaliadas para muitos tipos diferentes de câncer. Em junho de 2019, havia mais de 170 ensaios clínicos investigando inibidores de checkpoint e quimioterapia (quimioimunoterapia) em diferentes tipos de câncer.
Uma palavra de Verywell
A combinação de imunoterapia e quimioterapia (quimioimunoterapia) para tratar o câncer é um avanço empolgante nas opções para pelo menos algumas pessoas com câncer. Essas abordagens de tratamento mais recentes diferem daquelas no passado (cunhado por alguns como "cortar, envenenar, queimar") e usa o conhecimento da biologia do câncer em vez de tentativa e erro como base. Este medicamento de precisão pode não só levar a tratamentos mais eficazes, mas com menos efeitos colaterais. Ainda há muitas perguntas sem resposta, mas muitos ensaios clínicos estão em andamento e prometem trazer mais informações em um futuro próximo.
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