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A falha do tratamento do HIV ocorre quando é determinado que seus medicamentos antirretrovirais são incapazes de atingir os objetivos da terapia - ou seja, a supressão da atividade viral do HIV ou a restauração da função imunológica para prevenir infecções oportunistas. Uma falha de tratamento pode ser classificada como virológico (relativo ao vírus),imunológico (relativos ao sistema imunológico), ou ambos.Quando ocorre uma falha de tratamento, a primeira etapa é identificar o fator ou fatores que podem ter contribuído para a falha, que podem incluir:
- Adesão subótima ao medicamento
- Resistência adquirida a medicamentos
- Falha (s) de tratamento anterior (s)
- Fraca adesão às restrições alimentares
- Uma baixa contagem de CD4 pré-tratamento
- Coinfecções (como hepatite C ou tuberculose)
- Interações medicamentosas
- Problemas com absorção ou metabolismo de drogas
- Efeitos colaterais do medicamento, que podem afetar a adesão
- Depressão não tratada ou uso de substância, que também pode afetar a adesão
Falha Virológica
A falha virológica é definida como a incapacidade de atingir ou manter uma carga viral de HIV inferior a 200 cópias / mL. Isso não significa que uma pessoa deva mudar imediatamente a terapia caso a carga viral caia abaixo de 200. Isso simplesmente serve como a medida pela qual um médico pode fazer um julgamento clínico informado, uma vez que a adesão do paciente e as práticas de dosagem estejam garantidas.
Da mesma forma, a definição não deve sugerir que seja aceitável manter uma supressão viral inferior à ideal. Mesmo cargas virais "quase indetectáveis" (ou seja, 50 -199 cópias / mL) devem ser motivo de preocupação, com estudos recentes sugerindo que a atividade viral persistente de baixo nível durante um período de seis meses pode aumentar o risco de falha virológica dentro de um ano em cerca de 400 por cento.
(Por outro lado, "blips" virais ocasionais geralmente não são preditivos de uma falha virológica.)
A adesão inadequada ao medicamento e a resistência adquirida ao medicamento são hoje consideradas as duas principais causas de falha virológica, particularmente na terapia de primeira linha. De acordo com a pesquisa, uma média de um em cada quatro pacientes apresentará falha como resultado de má adesão, enquanto entre 4% e 6% dos pacientes falharão devido a uma resistência adquirida aos medicamentos.
Se a falta de adesão é a causa da falha, é importante que o médico e o paciente identifiquem qualquer causa subjacente. Em muitos casos, a simplificação da terapia (por exemplo, redução da carga de comprimidos, frequência de dosagem) pode ajudar a minimizar as barreiras funcionais à adesão. Questões emocionais ou de abuso de substâncias também devem ser tratadas, com encaminhamentos feitos para centros de tratamento ou conselheiros de apoio, se necessário.
Mesmo que a falha virológica seja confirmada por meio de testes de resistência genética, é importante corrigir quaisquer problemas de adesão antes de prosseguir com uma nova terapia. A menos que a adesão seja tratada como uma faceta contínua da gestão do HIV, a probabilidade de um lapso de repetição será alta.
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Mudança de terapia
Uma falha virológica significa que uma subpopulação de vírus dentro do seu "pool viral" é resistente a um ou vários agentes medicamentosos. Se permitir o crescimento, o vírus resistente criará resistência após resistência até que ocorra a falha de vários medicamentos.
Se houver suspeita de resistência ao medicamento e a carga viral do paciente estiver acima de 500 cópias / mL, o teste de resistência genética é recomendado. O teste é realizado enquanto o paciente ainda está tomando o regime em falha ou dentro de quatro semanas após a descontinuação da terapia. Isso, juntamente com uma revisão do histórico de tratamento do paciente, ajudará a direcionar a escolha da terapia no futuro.
Assim que a resistência aos medicamentos for confirmada, é importante mudar a terapia o mais rápido possível para evitar o desenvolvimento de mutações resistentes aos medicamentos adicionais.
Idealmente, o novo regime conterá pelo menos dois, mas de preferência três, novos medicamentos ativos. Adicionar um único medicamento ativo é não recomendado porque só pode aumentar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.
A seleção de medicamentos deve ser baseada na revisão de um especialista para avaliar a resistência potencial aos medicamentos entre classes ou para determinar se certos medicamentos podem ter utilidade continuada, apesar da resistência parcial.
A pesquisa mostrou que os pacientes tendem a responder melhor às terapias subsequentes. Isso pode ser devido ao fato de que os pacientes geralmente têm uma contagem de CD4 mais alta / carga viral mais baixa ao iniciar uma nova terapia, ou que os medicamentos de nova geração são simplesmente melhores no tratamento de pacientes com resistência profunda. Os estudos também mostraram que os pacientes que falharam na terapia devido à baixa adesão tendem a melhorar as taxas de adesão na terapia de segunda linha.
No entanto, é importante observar que a supressão viral completa pode não ser possível em todos os pacientes, particularmente aqueles que fizeram múltiplas terapias ao longo dos anos. Nesses casos, a terapia deve sempre ser continuada com o objetivo de garantir o mínimo de toxicidades medicamentosas e a preservação da contagem de CD4 do paciente.
Em pessoas com experiência em tratamento com contagens de CD4 inferiores a 100 células / mL e poucas opções de tratamento, a adição de outro agente pode ajudar a reduzir o risco de progressão imediata da doença.
Falha Imunológica
A definição de uma falha imunológica é consideravelmente mais obtusa, com alguns descrevendo-a de uma das duas maneiras:
- A incapacidade de aumentar a contagem de CD4 de um paciente acima de um limite específico (por exemplo, acima de 350 ou 500 células / mL), apesar da supressão viral
- A incapacidade de aumentar o CD4 de um paciente em uma certa quantidade acima dos níveis de pré-tratamento, apesar da supressão viral
Embora os dados permaneçam altamente variáveis, alguns estudos sugeriram que a proporção de pacientes com contagens de CD4 anormalmente baixas, apesar da supressão viral, pode chegar a 30 por cento.
A dificuldade em abordar uma falha imunológica é que na maioria das vezes está associada a uma baixa contagem de CD4 pré-tratamento ou baixa contagem de CD4 "nadir" (isto é, a contagem de CD4 histórica mais baixa registrada). Simplificando, quanto mais o sistema imunológico de um paciente estiver comprometido antes da terapia, mais difícil será restaurar essa função imunológica.
É por isso que as diretrizes atuais do HIV recomendam o início precoce da terapia quando a função imunológica ainda está intacta.
Por outro lado, a falha imunológica pode ocorrer mesmo com contagens de CD4 mais altas antes do tratamento. Isso pode ser resultado de coinfecções passadas ou ativas, idade avançada ou até mesmo o impacto da inflamação persistente causada pelo próprio HIV. Outras vezes, não há um motivo claro para isso acontecer.
Ainda mais problemático é o fato de não haver um consenso real sobre como tratar uma falha imunológica. Alguns tratadores sugerem mudar a terapia ou adicionar um agente anti-retroviral adicional, embora não haja evidências de que isso tenha qualquer impacto real.
No entanto, se uma falha imunológica for identificada, os pacientes devem ser totalmente avaliados para saber se há:
- Quaisquer medicamentos concomitantes que possam diminuir a produção de glóbulos brancos (particularmente células T CD4 +), substituindo ou descontinuando os medicamentos sempre que possível
- Quaisquer coinfecções não tratadas ou condições médicas graves que possam estar contribuindo para a baixa resposta imunológica
Várias terapias de base imunológica estão sendo investigadas, embora nenhuma seja atualmente recomendada fora do contexto de um ensaio clínico.