Contente
- Benefícios do modelo de atenção primária direta
- Desvantagens do modelo de atenção primária direta
- Quanto custa a atenção primária direta?
- Planos inadequados como cobertura independente
- Atenção primária direta versus medicina de concierge
- Regulamentação dos Planos Diretos de Atenção Básica
- Os membros não podem contribuir para HSAs
- Uma palavra de Verywell
O modelo de atenção primária direta é responsável por uma pequena fração da atenção primária fornecida nos Estados Unidos - há cerca de 1.000 práticas de atenção primária direta prestando cuidados a cerca de 500.000 pacientes - mas está crescendo continuamente, já que praticamente todas essas práticas foram abertas no último década.
Benefícios do modelo de atenção primária direta
Um modelo de atenção primária direta permite que os médicos passem mais tempo com cada paciente: cerca de 30-60 minutos por visita, em oposição a 12-15 minutos por visita em uma clínica tradicional que depende de reembolsos de seguro saúde.
Como não lidam com a papelada ou burocracia do seguro saúde, as unidades de atenção primária direta gastam menos tempo e dinheiro em tarefas administrativas. E os pacientes pagam uma mensalidade e têm todos os cuidados básicos cobertos, sem se preocupar com franquias ou copagamentos separados para cada procedimento.
A eliminação dos custos diretos no momento do serviço significa que os pacientes têm menos probabilidade de evitar procurar atendimento devido ao custo. Combinado com o aumento do tempo que os médicos passam com cada paciente, um modelo de atenção primária direta poderia ser mais propício para atender às necessidades de atenção primária dos pacientes assim que elas surgirem. Isso pode potencialmente evitar que eles escalem para situações que requerem atendimento de emergência ou internação.
Como os médicos não precisam se preocupar se a seguradora do paciente cobrirá os serviços de telessaúde, a maioria das associações diretas de cuidados primários permite que os pacientes tenham acesso aos cuidados por meio de ligações, e-mail ou videochamadas, todos os quais podem ser mais eficientes e convenientes do que consultas pessoais, dependendo da situação.
Desvantagens do modelo de atenção primária direta
Os médicos que utilizam o modelo de associação de atenção primária direta normalmente têm entre 600 e 800 pacientes no total, em oposição a mais de 2.000 pacientes para médicos em uma prática tradicional de atenção primária que é paga por seguradoras de saúde com base em uma taxa por serviço.
Sem dúvida, esse é um benefício para os pacientes que recebem atendimento no modelo de atenção primária direta, mas há preocupações de que o modelo de atenção primária direta possa exacerbar a escassez de médicos de atenção primária no ambiente tradicional de seguro-saúde. (Há também um argumento a ser feito de que o crescimento do modelo de atenção primária direta poderia encorajar mais médicos a entrar na prática familiar, uma vez que eles não teriam que lidar com as dores de cabeça administrativas que muitas vezes afligem os médicos nas práticas tradicionais).
Há preocupações de que o modelo de atenção primária direta inerentemente cria um sistema de dois níveis, em que as pessoas que não podem pagar associações diretas de atenção primária (além de seus prêmios de seguro saúde) podem ter que esperar mais por uma consulta e receber muito menos tempo com seu médico durante a consulta.
Como a taxa de um membro da atenção primária direta é a mesma, independentemente de quanto cuidado eles usam em um determinado mês, há preocupações de que as práticas de atenção primária possam ser incentivadas a limitar o cuidado. E, por outro lado, os pacientes que participam de programas diretos de adesão à atenção primária podem ser incentivados a superutilizar o atendimento, uma vez que basicamente pagaram antecipadamente com sua taxa de adesão.
Também é importante que os membros diretos da atenção primária compreendam cuidadosamente o que está coberto por suas taxas de adesão e mantenham uma cobertura médica importante para cenários que estão fora do escopo do programa de atenção primária direta (mas que seria financeiramente ruinoso sem cobertura). Mas os relatórios indicam que existem algumas práticas diretas de atenção primária em que até metade dos membros não tem seguro, dependendo totalmente de sua associação direta de atenção primária para sua cobertura de saúde.
E embora a suposição geral seja de que o modelo de atenção primária direta é benéfico para os prestadores de serviços médicos, pode haver dificuldades financeiras com esses modelos, assim como pode haver com os modelos tradicionais. A Qliance, sediada em Seattle, considerada a primeira prática direta de atenção primária, fechou em 2017 em face de "enormes dificuldades financeiras".
Quanto custa a atenção primária direta?
As associações diretas de atenção primária geralmente custam na faixa de US $ 50 a US $ 150 por mês. Essas taxas podem ser pagas pelos próprios membros, mas os empregadores também podem oferecer associação direta de atenção primária a seus funcionários, muitas vezes em conjunto com um major autossegurado plano de saúde médico. Algumas associações de cuidados primários diretos patrocinados pelo empregador incluem instalações de cuidados primários no local, permitindo que os funcionários procurem atendimento sem ter que viajar para qualquer lugar e com o mínimo de interrupção em seu dia de trabalho.
Para serviços totalmente cobertos pelo regime de atenção primária direta, os pacientes não pagam mais nada quando consultam o médico. Mas é importante entender os detalhes em termos do que é coberto pela associação e o que não é.
Algumas associações diretas de atenção primária cobrem um escopo bastante limitado de serviços, enquanto outras são mais extensas. Serviços como trabalho de laboratório e imagem podem ter taxas adicionais. E embora algumas associações diretas à atenção primária cubram o custo dos medicamentos básicos, a maioria dos medicamentos exige uma taxa adicional. Mas a associação direta à atenção primária pode ser estruturada de forma que não haja aumento nessas taxas, com o paciente pagando os custos de atacado em vez de custos de varejo.
Planos inadequados como cobertura independente
Não importa o quão abrangentes sejam os serviços de atenção primária cobertos, os serviços médicos que vão além da atenção primária não serão cobertos por uma associação direta de atenção primária. Atendimento especializado, cirurgia, atendimento hospitalar, atendimento de emergência (incluindo transporte de emergência), etc. estão bem fora do escopo de um plano de atendimento primário direto. Uma vez que esse é o tipo de coisa que pode rapidamente se tornar inacessível para a pessoa média, os programas de atenção primária direta geralmente recomendam que seus membros também tenham cobertura de seguro saúde médico.
Os planos diretos de atenção primária podem servir como um complemento útil para um plano de saúde que tenha uma cobertura pré-dedutível alta e limitada para a atenção primária. Por exemplo, se o seu plano de seguro saúde tiver uma franquia de $ 5.000 e contabilizar todos os seus cuidados não preventivos para a franquia, uma associação direta aos cuidados primários pode aumentar a probabilidade de você procurar cuidados médicos de rotina se e quando precisar.
O custo combinado dos prêmios do seguro saúde mais a adesão direta à atenção primária pode acabar sendo menor do que o prêmio de um plano de seguro saúde mais robusto que oferece ampla cobertura pré-dedutível para atenção de rotina / atenção primária. [Conforme descrito abaixo, no entanto, uma associação direta de cuidados primários o tornará inelegível para contribuir para uma conta poupança de saúde (HSA), mesmo se você tiver um plano de saúde de alta franquia qualificado como HSA como sua principal cobertura médica.]
Também é comum que as pessoas combinem associações diretas de cuidados primários com cobertura de saúde que não esteja em conformidade com a Lei de Cuidados Acessíveis, incluindo planos de indenização fixa, planos de saúde compartilhados de ministério e planos de saúde de curto prazo com franquias bastante altas. Embora a combinação possa cobrir a maioria das necessidades do dia a dia, certamente pode haver lacunas de cobertura que surgem quando as pessoas contam com planos que não estão em conformidade com o ACA. Isso pode ser especialmente verdadeiro para condições pré-existentes, problemas médicos catastróficos e certos tipos de cuidados que são cobertos por planos em conformidade com a ACA, mas excluídos em planos não compatíveis.
Se você estiver planejando combinar um plano de atenção primária direta com um plano de cobertura de saúde que não seja compatível com o Affordable Care Act, certifique-se de ler as letras miúdas com muito cuidado e entender completamente o que não está coberto por seus planos combinados.
Atenção primária direta versus medicina de concierge
A associação direta à atenção primária difere da medicina do concierge de várias maneiras, embora os dois modelos sejam baseados na ideia de que os pacientes (ou, em alguns casos, seus empregadores) pagam uma taxa de associação para ter acesso a assistência médica básica. Mas enquanto as práticas de concierge tendem a atender a clientela de alta renda e muitas vezes aceitam seguro saúde além de suas taxas de concierge, as práticas de atenção primária direta geralmente dependem inteiramente das taxas de associação pagas pelos pacientes.
Regulamentação dos Planos Diretos de Atenção Básica
O Affordable Care Act permite especificamente que os planos de saúde em conformidade com a ACA forneçam atenção primária por meio de um plano de atenção primária direta, em conjunto com o restante da cobertura geral de conformidade com a ACA do plano de saúde. Mas a maioria dos planos diretos de atenção primária são independentes associações, separadas dos principais seguros de saúde médicos.
É recomendado que os associados mantenham cobertura médica principal além da associação direta de cuidados primários, mas não necessariamente obrigatória. Antes de 2019, a ACA exigia que praticamente todos os americanos mantivessem seguro saúde (associações autônomas de atenção primária direta não atendiam a esse requisito) ou pagassem uma multa, a menos que se qualificassem para uma isenção. Mas a penalidade por não ter seguro saúde foi eliminada após o final de 2018, então não há mais uma penalidade para pessoas que dependem exclusivamente de uma associação direta de atenção primária (a menos que estejam em Massachusetts, New Jersey, Califórnia, Rhode Island, ou o Distrito de Columbia, que impõe penalidades a residentes não segurados a partir de 2020).
O governo federal não considera os planos de atenção primária diretos independentes como um seguro saúde, portanto, eles não são regulamentados pelas leis de seguro saúde federal. Alguns estados têm regulamentações que se aplicam aos planos diretos de atenção primária, mas em 2018, havia leis em 24 estados que isentavam especificamente os planos diretos de atenção primária das leis de seguro e supervisão regulatória do estado (aumentaram para 28 estados em 2019) . Vários desses estados têm proteções explícitas ao consumidor embutidas em suas leis. Mas, em alguns deles, por exemplo, não há regras que impeçam os planos diretos de atenção primária de dispensar pacientes caso eles passem a usar uma quantidade cada vez maior de serviços.
Alguns estados que isentam os planos diretos de atenção primária da supervisão de seguros impuseram várias outras restrições. Por exemplo, o Colorado promulgou legislação em 2017 para isentar os planos de atenção primária direta das leis de seguro do estado, mas o estado proíbe práticas de atenção primária direta de inscrever membros que tenham cobertura Medicaid do Colorado (a atenção primária direta é particularmente popular no Colorado; o estado é o lar para 2% da população dos EUA, mas cerca de 10% das clínicas de atenção primária direta do país.)
Existem outros estados, no entanto, que assumiram um papel ativo na supervisão de planos diretos de atenção primária, com importantes proteções ao consumidor em vigor. Se você está considerando um plano direto de atenção primária, vale a pena entrar em contato com o departamento de seguros do seu estado e perguntar se - e em que medida - os planos diretos de atenção primária são regulamentados dentro do estado.
Os membros não podem contribuir para HSAs
Pessoas inscritas em planos de saúde com alta dedução (HDHP) podem contribuir com dinheiro antes dos impostos para uma conta poupança de saúde. HDHP é um termo específico do IRS - não significa nenhum plano com uma franquia alta.
E o IRS tem regras muito específicas sobre quais outras coberturas uma pessoa pode ter (além do HDHP) e ainda permanecer qualificada para contribuir com um HSA. Limita-se a coberturas complementares para acidentes, odontológicos, oftalmológicos, invalidez e cuidados de longa duração, bem como cobertura de acidentes de trabalho, plano específico / crítico de doença ou plano de indenização fixa.
Mas não há exceção para planos diretos de atenção primária. Isso significa que as pessoas inscritas nesses planos não são elegíveis para contribuir para um HSA, mesmo que tenham cobertura de HDHP e, de outra forma, seriam elegíveis para HSA.
Houve projetos de lei apresentados no Congresso para alterar as regras relativas aos HSAs e à atenção primária direta, mas nenhum foi aprovado. Alguns têm se concentrado em permitir que as pessoas com HDHPs contribuam para os HSAs, mesmo que sejam membros diretos da atenção primária. Outros incluíram disposições que teriam permitido às pessoas usar os fundos da HSA para pagar taxas diretas de adesão à atenção primária.
Em 2019, o presidente Trump emitiu uma ordem executiva que orienta o Departamento do Tesouro a propor novos regulamentos que permitiriam que as taxas de associação de cuidados primários diretos sejam contabilizadas como despesas médicas que podem ser deduzidas de impostos, o que permitiria às pessoas usar os fundos da HSA para cobrir a adesão taxas.
Se e quando esses regulamentos forem finalizados, eles podem ser úteis para pessoas que já acumularam fundos de HSA e desejam usá-los para pagar taxas de adesão de atenção primária direta - mesmo sem uma mudança de regra para permitir que as pessoas contribuam para HSAs quando têm atenção primária direta associações de cuidados, além de seu HDHP. Como não há cláusulas do tipo "use ou perca" com as HSAs, as pessoas podem continuar a usar os fundos da HSA muito depois de não estarem mais cobertas por uma HDHP e qualificadas para fazer contribuições à HSA.
Uma palavra de Verywell
O seguro de saúde e os cuidados de saúde são caros. Prêmios e despesas do próprio bolso continuam a subir, e as famílias estão cada vez mais tendo que conciliar suas despesas a fim de cobrir os custos dos cuidados médicos. As associações diretas à atenção primária podem oferecer uma oportunidade de acesso à atenção primária por uma taxa mensal acessível e com recursos convenientes, como telefone, e-mail e consultas por vídeo. Mas é importante entender as letras miúdas de quaisquer planos que você está considerando e saber como seu estado regula esses planos. Não importa o quão impressionantes sejam os serviços incluídos no plano de atenção primária direta, é essencial que você mantenha também uma cobertura médica importante. O custo da atenção não primária, se e quando você precisar, irá rapidamente diminuir o custo da atenção primária e será totalmente inacessível para a maioria das pessoas que não têm cobertura médica importante.