Contente
- Os pacientes devem ser responsáveis pela escolha de um plano de tratamento?
- Conhecendo seu palco
- As cinco fases do azul
- O risco de morrer de câncer de próstata
- O momento da mortalidade por câncer de próstata
- Outros sistemas de teste estão incompletos
- Componentes das fases do azul
- O que há de errado com o sistema de estadiamento de categoria de risco?
- Depois de conhecer seu estágio, qual tratamento é o melhor?
Os pacientes devem ser responsáveis pela escolha de um plano de tratamento?
Os médicos que cuidam de pacientes com câncer de próstata são sensíveis às limitações listadas acima. E eles percebem que também existem outros problemas. A primeira é que os médicos têm um grande conflito de interesses. Eles são pagos para realizar apenas um tipo de terapia, cirurgia ou radiação. Como resultado, eles são reticentes em dar recomendações de tratamento vigorosas. Quantas vezes os pacientes ouviram de seu médico: “Você precisa ser aquele que decide”?
Em segundo lugar, prever a gravidade do câncer de um paciente é prejudicado pela natureza de crescimento extremamente lento do câncer de próstata. Leva uma década para que o impacto de uma decisão de tratamento seja percebido. As previsões são ainda mais prejudicadas pelo perfil dos idosos com câncer de próstata. A mortalidade na velhice costuma representar um risco maior do que o câncer em si. Por fim, no contexto deste câncer leve e de crescimento lento, o impacto do tratamento na qualidade de vida - coisas como impotência ou incontinência - pode ser maior do que o impacto na sobrevivência. Quem está melhor posicionado para equilibrar a qualidade - prioridades de vida com sobrevivência do que o paciente?
Conhecendo seu palco
A participação no processo de seleção do tratamento é, portanto, inevitável para pacientes com câncer de próstata. A seleção do tratamento gira em torno do estágio do câncer, a idade do paciente e seus objetivos de qualidade de vida. Como resultado, saber o estágio do câncer é crucial:
- Ele reduz o número de opções terapêuticas e evita a necessidade de vasculhar grandes quantidades de informações não essenciais.
- Melhora a comunicação médico-paciente. Os médicos podem pular as explicações básicas sobre o estágio e ir direto para uma discussão comparativa sobre os tratamentos mais comumente usados para o estágio específico daquele indivíduo.
- É a melhor maneira de obter uma perspectiva precisa do risco de câncer e da urgência (ou a falta dela) para um tratamento mais agressivo (veja abaixo).
As cinco fases do azul
Existem cinco estágios principais do câncer de próstata -Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal-cada contendo três subtipos denominados Baixo, básico e Alto, para um total de 15 níveis. As três primeiras etapas, Sky, Teal,e Azure são muito semelhantes às categorias de risco padrão de Intermediário baixo, e Alto risco doenças que foram desenvolvidas por Anthony D’Amico da Harvard Medical School. Índigo e Real representam câncer de próstata recidivado e avançado, respectivamente. Existem vários outros sistemas de teste, mas todos eles têm deficiências. Apenas os Stages of Blue representam todo o espectro do câncer de próstata.
O risco de morrer de câncer de próstata
Um dos maiores benefícios do estadiamento é que ele fornece uma visão sobre a gravidade da doença, que é um dos fatores mais importantes na determinação do tratamento ideal. Tratamento intensidade deve ser compatível com a doença agressividade. Os cânceres leves merecem tratamento moderado. Cânceres agressivos requerem terapia agressiva. Efeitos colaterais persistentes relacionados ao tratamento são inaceitáveis se o câncer for leve, enquanto mais efeitos colaterais podem ser aceitos quando a doença com risco de vida está presente. A Tabela 1 mostra o quanto o risco de mortalidade varia entre os estágios.
| Tabela 1: Risco de morrer por estágio | |||
|---|---|---|---|
Stage of Blue | Grau de intensidade de tratamento recomendado | Risco de morrer | % de recém-diagnosticados por estágio |
Céu | Nenhum | 50% | |
Cerceta | Moderado | 2% | 30% |
Azure | Maximal | 5% | 10% |
Índigo | Mod. Para máx. | 0% | |
Real | Maximal | >50% | 10% |
Nota importante: A tabela acima mostra que o grau de intensidade do tratamento recomendado para 80 por cento dos homens recém-diagnosticados (Céu e Cerceta) é moderado ou nenhum.
O momento da mortalidade por câncer de próstata
O câncer de próstata se comporta de maneira muito diferente de outros tipos de câncer, especialmente na lentidão com que cresce. Por exemplo, a mortalidade por câncer de pulmão ou de pâncreas pode ocorrer no primeiro ano de diagnóstico. Nossa familiaridade com esses tipos terríveis de câncer explica por que a palavra “câncer” causa tanta consternação. Câncer, pensamos, equivale à morte iminente. Mas veja como as estatísticas na Tabela 2 mostram como o câncer de próstata se comporta de maneira diferente.
| Tabela 2: Taxas de sobrevivência para câncer de próstata recém-diagnosticado | ||
|---|---|---|
Taxa de sobrevivência | Data Original do Diagnóstico | |
5 anos | 99% | 2012 |
10 anos | 98% | 2007 |
15 anos | 94% | 2002 |
Mais de 15 anos | 86% | Final da década de 1990 |
Considere que as taxas de sobrevivência só podem ser determinadas com o passar do tempo; A mortalidade em 10 anos só pode ser calculada em homens que foram diagnosticados em 2007 e, para os padrões de hoje, o tratamento naquela época era antiquado. Portanto, as estatísticas de sobrevivência que dependem de tecnologia mais antiga podem não representar as perspectivas de um paciente em tratamento hoje. As taxas de sobrevivência continuarão a melhorar com o tempo e, se houver, os homens com câncer de próstata de crescimento lento terão tempo.
Outros sistemas de teste estão incompletos
Quando os homens perguntam aos médicos: "Em que estágio estou?" eles geralmente não sabem que existem vários sistemas de teste em uso. Vamos revisar brevemente os outros sistemas de teste:
- O estadiamento clínico (A, B, C e D) está relacionado especificamente à sensação da próstata no exame retal digital (DRE). Este sistema foi desenvolvido antes da invenção do PSA e é usado por cirurgiões para determinar se a realização de uma prostatectomia radical é aceitável (ver Tabela 3).
- O estadiamento patológico está relacionado à extensão do câncer determinada por cirurgia ou biópsia.
- O TNM Staging incorpora as informações de 1 e 2, bem como as informações obtidas em varreduras ósseas ou tomografias computadorizadas.
- O estadiamento da categoria de risco, que divide os homens recém-diagnosticados em categorias de baixo, intermediário e alto risco, usa informações de 1 e 2 mais o nível PSA.
| Tabela 3: Estágio Clínico (Estágio DRE) | |
|---|---|
Palco | Descrição |
T1: | Tumor que não pode ser sentido por DRE |
T2: | Tumor confinado na próstata T2a: Tumor em <50% de um lobo T2b: Tumor em> 50% de um lóbulo, mas não em ambos os lóbulos T2c: tumor sentido em ambos os lobos |
T3: | Tumor que se estende pela cápsula da próstata T3a: extensão extracapsular T3b: Tumor que invade as vesículas seminais |
T4: | Tumor que invade o reto ou bexiga |
Componentes das fases do azul
O sistema Stage of Blue utiliza todos os outros sistemas de estadiamento (1, 2, 3 e 4 listados acima), além de incorporar informações sobre se uma cirurgia anterior ou radiação foi realizada.
- Exame retal digital: normal vs. nódulo vs. massa
- Pontuação de Gleason: 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. mais de 20
- Núcleos de biópsia: poucos vs. uma quantidade moderada vs. muitos
- Terapia anterior: Sim vs. não
- Imagem: extensão da doença, seja nos gânglios linfáticos ou nos ossos
Você pode determinar seu estágio online no site da PCRI respondendo a um questionário em stagingprostatecancer.org.
O que há de errado com o sistema de estadiamento de categoria de risco?
O sistema de teste de categoria de risco, que é constituído pelos três componentes principais na lista com marcadores acima, não inclui muitos dos novos fatores de teste importantes que aumentam ainda mais a precisão do teste:
- Achados multiparamétricos de ressonância magnética
- A porcentagem de núcleos de biópsia que contêm câncer
- PET scan informações
Além disso, o sistema de categorias de risco não inclui homens com recidiva da doença, homens com resistência hormonal ou homens com metástases nos ossos.
Depois de conhecer seu estágio, qual tratamento é o melhor?
O principal valor de conhecer o estágio de uma pessoa é que isso permite que os pacientes e médicos se concentrem nas opções de tratamento mais sensatas. No restante deste artigo, algumas opções de tratamento específicas do estágio são apresentadas para cada um dos estágios.
Céu
Desde a Céu (Baixo risco) é uma entidade relativamente inofensiva e, como agora sabemos que Gleason 6 nunca metastatiza, rotulá-lo de "câncer" é um nome totalmente impróprio. Idealmente, o Sky seria nomeado como um tumor benigno em vez de câncer. Portanto, todas as três variações de Céu, (Baixo, Básico e Alto) são gerenciados com vigilância ativa. O maior risco para os homens em Céu é a falha em detectar doenças ocultas de alto grau. Portanto, a varredura diligente com MRI multiparamétrica em um centro de câncer experiente é prudente.
Cerceta
Cerceta (Risco intermediário) é uma condição de baixo grau com excelentes perspectivas de sobrevivência a longo prazo. No entanto, a maioria dos homens requer tratamento. A exceção é Low-Teal, para o qual a vigilância ativa é aceitável. Para se qualificar como Low-Teal o Gleason deve ser 3 + 4 = 7, não 4 + 3 = 7, a quantidade de Grau 4 na biópsia deve ser inferior a 20 por cento, apenas 3 ou menos núcleos de biópsia podem conter câncer, nenhum núcleo pode ser superior a 50 por cento substituído por câncer, e o resto da descoberta deve ser como Céu.
Basic-Teal tem mais núcleos contendo câncer do que Low-Teal, mas ainda menos de 50 presentes. Homens com Basic-Teal são candidatos razoáveis para terapia de agente único com quase todas as alternativas de tratamento modernas, incluindo implantes de sementes, IMRT, terapia de prótons, SBRT, terapia hormonal e cirurgia.
High-Teal abrange qualquer conjunto de critérios para um Cerceta paciente que não se encaixa em Baixo ou Básico. High-Teal é mais agressivo e deve ser tratado com terapia combinada que inclui IMRT, sementes e um curso de terapia hormonal de quatro a seis meses.
Azure
Azure (Alto risco) também contém três subtipos. Low-Azure é Gleason 4 + 4 = 8 com dois ou menos núcleos de biópsia positivos, nenhum núcleo de biópsia com mais de 50% envolvido com câncer e todos os outros fatores como Céu. Homens com Low-Azure são tratados da mesma forma que High-Teal.
Basic-Azure é o tipo mais comum de Azure e representa qualquer coisa no Azure categoria que não cumpre os critérios de Baixo ou Alto. Basic-Azure é tratado com radiação, sementes e terapia hormonal por 18 meses.
High-Azure é definido como um ou mais dos seguintes: PSA acima de 40, Gleason 9 ou 10, mais de 50 por cento de núcleos de biópsia ou câncer nas vesículas seminais ou nódulos pélvicos.High-Azure é tratado da mesma forma que Basic-Azure, embora possivelmente com a adição de Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Índigo
Índigo é definida como uma recidiva do câncer após cirurgia ou radiação. Se Índigo é Baixo, básico ou Alto é determinado pelo probabilidade do câncer se espalhou para os nódulos pélvicos.Índigo baixo significa que o risco é baixo. Para se qualificar como Low-Indigo, o PSA deve ser <0,5 após a cirurgia anterior ou <5,0 após a radiação anterior. Além disso, o tempo de duplicação do PSA deve ser> 8 meses. Além disso, o Stage of Blue original antes da cirurgia ou radiação tinha que ter sido Céu ou Cerceta. Tratamento para Índigo baixo pode consistir em radiação (após cirurgia anterior) ou crioterapia de resgate (após radiação anterior).
Indigo-básico significa que as varreduras e os achados da patologia não mostram células com metástase (conhecidas como mets), mas os critérios favoráveis citados acima para Índigo baixo não são atendidos. Em outras palavras, um ou mais de uma variedade de fatores sugerem que metes pélvicos microscópicos têm maior probabilidade de estar presentes. Para Indigo-básico, terapia combinada agressiva com radiação para os nódulos pélvicos e terapia hormonal devem ser usadas.
High-Indigo significa que os mets são provado existir nos gânglios linfáticos pélvicos. O tratamento de High-Indigo é o mesmo que Básico-Índigo exceto que a terapia adicional com Zytiga, Xtandi ou Taxotere pode ser considerada.
Real
Homens em Real têm resistência hormonal (aumento do PSA com baixa testosterona) ou metástases para além ou fora dos nódulos pélvicos (ou ambos).Low-Royal é a resistência hormonal “pura” sem quaisquer metástases detectáveis. Esses homens quase sempre têm pequenas quantidades de doença metastática, mas pode ser impossível detectá-la com exames ósseos ou tomografias computadorizadas padrão. Varreduras PET novas e mais poderosas, como Axumin, PSMA ou Carbono 11, podem ser necessárias para encontrar as metástases. Assim que as metástases forem localizadas, o tratamento será o mesmo que Basic-Royal.
Basic-Royal é a presença inequívoca de doença metastática (fora da pelve), mas o número total de metástases é cinco ou menos. Tratamento para Basic-Royal é uma combinação de SBRT ou IMRT para todos os locais de doença conhecida, imunoterapia Provenge, mais Zytiga ou Xtandi.
High-Royal significa que mais de cinco metástases foram detectadas. SBRT ou IMRT com tantas metástases geralmente não são práticos. Quando a doença não é rapidamente progressiva ou dolorosa, o tratamento deve consistir em Provenge, seguido de Zytiga ou Xtandi. Doença dolorosa ou rapidamente progressiva deve ser tratada com Taxotere.