Contente
- Radiação de próton vs. fóton
- Risco de disfunção erétil
- Risco de queimaduras retais
- Risco de problemas urinários induzidos por radiação
- Radiação para câncer de próstata de alto risco
- Radiação para câncer de próstata de risco intermediário
- Vantagens e desvantagens da terapia de prótons
Um curso completo de radiação de prótons requer cinco tratamentos por semana, continuados por oito ou nove semanas consecutivas. Durante cada visita, os pacientes são posicionados em frente a um feixe invisível de prótons que tem como alvo a próstata.
Radiação de próton vs. fóton
A radiação de prótons é diferente de outros tipos de radiação, que dependem de fótons. A radiação de fótons vem em três tipos: terapia de radiação modulada por intensidade (IMRT), radiação de sementes radioativas (braquiterapia) e terapia de radiação corporal estereotáxica (SBRT). Às vezes, uma combinação de braquiterapia em conjunto com um dos outros tipos de feixe de radiação é usada.
Todos os tipos de radiação são eficazes, resultando na morte das células cancerosas. Todos podem causar efeitos colaterais se a radiação atingir órgãos normais adjacentes, como bexiga, reto e uretra.
Risco de disfunção erétil
Até agora, os especialistas não conseguem concordar que um tipo de radiação supera consistentemente todos os outros. No entanto, dependendo dos vários tipos de situações que os pacientes enfrentam, uma forma de terapia pode ter vantagens sobre outras. Todas as opções, quando fornecidas por médicos experientes, alcançam boas taxas de cura e têm relativamente poucos efeitos colaterais permanentes - exceto pelo risco de disfunção erétil (DE).
O risco de disfunção erétil permanente - definida como disfunção erétil não responsiva ao Viagra ou drogas semelhantes - é de cerca de 50% com todos os tipos de radiação. O risco é maior em homens mais velhos e em homens com deficiência sexual preexistente. O risco é menor em homens mais jovens e quando a função sexual preexistente é boa. O tratamento para DE induzida por radiação é eficaz, mas não natural e requer uma injeção de prostaglandinas no pênis ou um implante protético colocado cirurgicamente.
Resumindo, embora ED após a radiação seja comum, não é considerado um fator determinante na seleção de um tipo de radiação em detrimento de outro. Isso ocorre porque o risco de DE é o mesmo com todos os tipos de radiação. A comparação das opções de radiação, portanto, depende de outros fatores, como taxas de cura e incidência de problemas urinários ou retais.
Risco de queimaduras retais
Historicamente, usando tecnologia de radiação mais antiga, queimaduras retais de radiação eram comuns e potencialmente devastadoras. Agora, nesta era moderna, devido aos melhores métodos de direcionamento, queimaduras retais graves tornaram-se muito incomuns. Atualmente, todos os quatro tipos de radiação (radiação de prótons, IMRT, braquiterapia e SBRT) têm um risco relativamente semelhante (1 a 2%) de problemas retais de longo prazo.
Existem duas exceções a esta afirmação. Em primeiro lugar, alguns estudos de SBRT, mas não todos, sugerem que pode haver um risco ligeiramente maior de queimaduras retais do que com as outras três opções, um risco na faixa de 3% a 4%.
A segunda exceção é a radiação de prótons “antiquada”. Equipamentos de prótons mais antigos fornecem um feixe de radiação mais amplo, o que tem mais probabilidade de resultar em “pulverização excessiva” de radiação no reto. A radiação de prótons moderna, chamada terapia de prótons com intensidade modulada (IMPT), é fornecida por meio de pequenos feixes de lápis, muito semelhantes ao tipo de tecnologia usada na distribuição de IMRT. Tanto a IMPT quanto a IMRT podem criar um campo de radiação “curvo” que pode ser moldado para aderir mais às bordas esféricas da próstata. Isso resulta em muito menos excesso de radiação e, portanto, um risco menor de danos retais.
Um gel para prevenir queimaduras retais
Uma queimadura retal vitalícia é rara, mas pode ser muito debilitante, resultando em dor, sangramento e perda do controle retal. Uma tecnologia revolucionária chamada SpaceOAR reduz muito o risco de queimaduras graves no reto. O hidrogel SpaceOAR é injetado entre a próstata e a parede retal e permanece no local durante todo o período de radiação. O hidrogel move a parede retal para longe da próstata e para fora do campo de radiação. Assim, o risco de uma queimadura de radiação no reto é quase eliminado.
Risco de problemas urinários induzidos por radiação
Os problemas urinários após a radiação incluem dor ao urinar, urgência urinária e acordar à noite com frequência para urinar. O risco de sintomas após a radiação é aumentado em homens com problemas urinários preexistentes e em homens que têm próstatas particularmente grandes.
O risco de problemas urinários também aumenta quando são usados implantes de sementes. Isso ocorre porque a dose total de radiação fornecida pelas sementes é maior. A uretra, a passagem urinária que transporta a urina da bexiga para o exterior através do pênis, passa direto pelo meio da próstata. Portanto, a irritação temporária durante a radiação e imediatamente após a radiação é comum entre todas as opções.
Sintomas urinários de longo prazo ocorrem em cerca de 10% dos homens que têm implantes de sementes. Sintomas urinários de longo prazo também podem ocorrer com as outras opções, mas em menos de 5% dos pacientes, presumindo que eles não tenham glândulas excessivamente grandes ou um grau notável de problemas urinários preexistentes. Os medicamentos para neutralizar esses sintomas urinários de longo prazo são apenas parcialmente eficazes. Há uma tendência de os sintomas de longo prazo melhorarem lentamente, embora uma melhora significativa possa não ocorrer por vários anos.
No geral, exceto pelas pequenas exceções observadas acima, o risco de efeitos colaterais urinários e retais é bastante semelhante com todas as opções. Isso nos leva a abordar as taxas de cura, que variam dependendo do estágio do câncer do paciente. Em homens candidatos à radiação, foram descritos dois grandes estágios de câncer de próstata, "alto risco e" risco intermediário ".
Radiação para câncer de próstata de alto risco
Uma vez que existem melhores estudos para alto risco, a seleção do tratamento é menos controversa do que para o risco intermediário. Homens com alto risco são caracterizados por pelo menos um dos seguintes:
- Um grau de Gleason de 8 ou superior
- Um nível de PSA no sangue acima de 20
- Um exame retal digital que mostra um grande tumor ou câncer fora da próstata
Com a doença de alto risco, os especialistas recomendam uma abordagem terapêutica “total”. Como foi observado acima, a radiação da semente fornece uma dose mais alta de radiação em comparação com as outras opções. Uma dose mais alta melhora as taxas de cura. Um grande estudo denominado ensaio clínico ASCENDE-RT valida essa premissa. O estudo comparou prospectivamente IMRT sozinho com IMRT mais um implante de semente. A combinação de sementes mais IMRT resultou em uma taxa de cura 20 por cento maior em comparação ao tratamento apenas com IMRT. Assim, o consenso é que a radiação de sementes em combinação com IMRT é o melhor tipo de radiação para homens com doença de alto risco.
Uma vez que existem muitas semelhanças entre a terapia de prótons moderna (IMPT) e a IMRT, é provavelmente razoável substituir a IMPT (mais sementes) por IMRT mais sementes em homens com doença de alto risco. No entanto, essa intercambialidade nunca foi validada em um ensaio clínico. Talvez essa deficiência seja parcialmente compensada por certas vantagens físicas conhecidas por estarem associadas aos prótons em comparação aos fótons. A energia anticâncer fornecida por meio de um feixe de prótons para na próstata, reduzindo a exposição à radiação para o tecido normal do outro lado da glândula.
Em contraste, a radiação de fótons passa direto pelo corpo, expondo uma grande quantidade do corpo à radiação. O principal argumento para o uso de radiação de prótons ao invés de IMRT é baseado nesta premissa de que há uma redução na quantidade de tecidos normais do corpo expostos à radiação.
Radiação para câncer de próstata de risco intermediário
Há muito mais flexibilidade de escolha com doença de risco intermediário. Bons resultados foram documentados com todas as opções. No entanto, muitos especialistas estão começando a dividir o risco intermediário em subtipos favoráveis e desfavoráveis. Usando este sistema, os homens com o subtipo favorável devem atender a todos os seguintes critérios:
- Gleason 3 + 4 (em vez de Gleason 4 + 3)
- Apenas dois ou três do total de núcleos de biópsia que contêm câncer
- Um nível de PSA no sangue inferior a dez
- Se o médico sentir um nódulo, ele é pequeno e contido
Com risco intermediário favorável, todas as opções - sementes, SBRT, IMRT e radiação de prótons (IMPT) - seriam razoáveis. Homens com próstatas muito grandes, acima de 60 cc a 80 cc, por exemplo, ou homens que têm um grau excessivo de sintomas urinários preexistentes, enfrentam um risco maior de problemas urinários de longo prazo com a radiação de sementes e provavelmente devem optar por SBRT, IMRT ou IMPT . Se o hidrogel SpaceOAR for utilizado para proteger os riscos de danos retais, o SBRT é uma escolha atraente em vez de IMRT e radiação de prótons, uma vez que o número de consultas de tratamento necessárias é muito menor com SBRT em comparação com IMRT e terapia com prótons.
O câncer de próstata de risco intermediário desfavorável retém as características de risco intermediário (Gleason 7, PSA de 10 a 20 ou um nódulo de próstata moderado), mas não atende aos critérios rigorosos descritos acima para risco intermediário favorável. Os exemplos são Gleason 4 + 3, homens com mais de um fator de risco intermediário e homens com múltiplos núcleos de biópsia contendo câncer. Esses fatores indicam um tipo de doença potencialmente agressiva. Portanto, o tratamento deve ser uma combinação de IMRT (ou IMPT) mais um implante de semente. Esta abordagem pode parecer idêntica ao que foi recomendado acima para doenças de alto risco. Há, entretanto, uma grande diferença - a maneira como a terapia hormonal é utilizada.
A terapia hormonal é necessária para todos os homens que recebem radiação, exceto para homens com risco intermediário favorável. Normalmente, um Lupron ou medicamento semelhante ao Lupron é iniciado dois meses antes da radiação e continuado durante a radiação. Homens com risco intermediário desfavorável continuam a terapia hormonal por um total de 6 meses. Homens com alto risco continuam por mais tempo, parando após 18 meses. Um estudo convincente publicado no New England Journal of Medicine também indica que um tipo mais forte de terapia hormonal, chamado Zytiga, deve ser administrado em conjunto com o Lupron para homens com alto risco.
Vantagens e desvantagens da terapia de prótons
A radiação de prótons pode representar uma melhora incremental em relação à IMRT devido à exposição reduzida dos tecidos corporais normais circundantes à radiação. Portanto, nas situações descritas acima, onde a IMRT normalmente seria considerada, os homens podem preferir escolher a radiação de prótons em vez da IMRT. As supostas vantagens da radiação de prótons sobre IMRT permanecem teóricas e clinicamente não comprovadas. Não existem estudos comparando a IMRT e a radiação de prótons.
As desvantagens associadas à radiação de prótons estão relacionadas ao seu alto custo e ao fato de que nem todos os programas de seguro cobrem a radiação de prótons. Além disso, existem relativamente poucos centros que fazem radiação de prótons, então a inconveniência geográfica pode ser um fator importante, considerando que várias visitas são necessárias em um período de 5 a 9 semanas.
Homens que estão considerando o tratamento para câncer de próstata precisam fazer sua lição de casa. Os efeitos colaterais da radiação podem ser irreversíveis. A seleção da radiação ideal varia com as circunstâncias do paciente. Muitos fatores precisam ser considerados quando a radiação é contemplada.