Contente
- Cobertura odontológica pediátrica: um benefício de saúde essencial exclusivo
- Subsídios Premium e Cobertura Odontológica Pediátrica
Cobertura odontológica pediátrica: um benefício de saúde essencial exclusivo
De acordo com o Affordable Care Act, existem dez benefícios de saúde essenciais que todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos (com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores) são obrigados a cobrir. As especificações da cobertura variam de um estado para outro, mas as categorias básicas de cobertura devem ser incluídas. Mas um dos benefícios essenciais à saúde - odontológico pediátrico - é tratado de maneira diferente.
Seção 1302 (b) (4) (F) do Affordable Care Act esclarece que, desde que pelo menos um plano odontológico pediátrico independente seja oferecido através da bolsa de seguro saúde em uma determinada área, planos de saúde que não A cobertura odontológica pediátrica pode ser oferecida por meio da troca. Portanto, ao contrário de todos os outros benefícios de saúde essenciais - que devem ser integrados a todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos - a lei claramente permite que a cobertura odontológica pediátrica seja fornecida por meio de um plano odontológico. (E isso está de acordo com a forma como a maioria dos americanos recebe cobertura odontológica: por meio de um plano patrocinado pelo empregador que é separado de sua cobertura de saúde).
Diante dessa disposição, alguns planos de saúde integram o odontopediatra com as demais coberturas. Mas outros optam por não fazê-lo, pois os consumidores têm a opção de adquirir um plano odontológico pediátrico independente para acompanhar seu plano de saúde.
A cobertura para atendimento odontológico pediátrico pode ser muito diferente, dependendo se a família acaba com um plano de saúde que possui cobertura odontológica pediátrica integrada versus um plano de saúde mais um plano odontológico pediátrico separado.
Quando a cobertura odontológica pediátrica é integrada ao plano de saúde, os custos odontológicos de uma criança podem ser aplicados a uma franquia combinada que se aplica a todos os custos médicos e odontológicos (se a seguradora optar por elaborar o plano dessa forma). Os custos diretos totais - para atendimento odontológico e médico combinados - podem chegar a US $ 8.150 em 2020. E as seguradoras que oferecem planos de saúde com cobertura odontológica pediátrica incorporada não são obrigadas a cobrir nenhum dos serviços odontológicos pediátricos antes -dutível, incluindo cuidados preventivos. Os defensores estão pressionando para mudar essa regra, mas por enquanto, as seguradoras estão autorizadas a contabilizar todos os serviços odontológicos pediátricos para a franquia médica / odontológica combinada. Isso ocorre porque os serviços odontológicos pediátricos preventivos não estão entre os serviços de cuidados preventivos que devem ser cobertos com pré-dedução em todos os planos de saúde.
Mas quando um plano odontológico pediátrico é vendido por conta própria, como uma apólice independente, os custos diretos não podem exceder $ 350 para uma criança, ou $ 700 se o plano da família cobrir duas ou mais crianças (esses limites são (sujeitos a ajustes anuais pela inflação, mas permaneceram estáveis até o momento). Esses valores são muito menores do que as franquias médicas / odontológicas combinadas e os limites máximos desembolsados que podem ser aplicados quando a cobertura odontológica pediátrica está embutida em um plano de saúde. Mas as seguradoras têm flexibilidade para criar esses planos com cobertura odontológica pediátrica pré-dedutível mais robusta, de modo que há uma ampla variedade de designs de planos disponíveis. Como geralmente acontece quando se trata de seguro saúde, não existe uma abordagem única para todos.
Subsídios Premium e Cobertura Odontológica Pediátrica
Mas e quanto aos subsídios de prêmio? A ideia por trás dos subsídios de prêmio é que os subsídios tornem o custo da cobertura acessível, e essa cobertura deve incluir os dez benefícios essenciais de saúde. Mas os subsídios do prêmio baseiam-se no custo do plano de saúde de referência em cada área (ou seja, o segundo plano prata de menor custo) e, conforme descrito acima, às vezes esses planos de saúde não incluem cobertura odontológica pediátrica.
Inicialmente, não havia uma maneira de resolver esse problema. Os subsídios foram calculados com base no plano de referência, que às vezes incluía cobertura odontológica pediátrica integrada e às vezes não (na maioria das vezes, não o fazia - a menos que um estado exigisse todos os planos de saúde na troca para incorporar odontopediatria - porque o plano de referência é o segundo plano prata de menor custo em uma determinada área, e os planos com cobertura odontológica pediátrica incorporada tendem a estar entre as opções mais caras, e não entre as mais baixas).
Mas, no final de 2016, o IRS publicou uma regra final que mudou a forma como os subsídios do prêmio são calculados com relação à cobertura odontológica pediátrica. A regra entrou em vigor em 2019 e mudou a forma como o preço do plano de referência é calculado pela troca (mantendo lembre-se de que este é o preço em que se baseia o subsídio de prêmio de um candidato, independentemente do plano que a família escolher).
Segundo a nova regra, a troca incorpora essencialmente o custo da cobertura odontológica pediátrica ao determinar quanto o plano de referência custaria para a cobertura de uma família. Se todos os planos prata disponíveis incluírem cobertura odontológica pediátrica incorporada (como é o caso em alguns estados que exigem essa abordagem), os planos podem ser pedidos do menos para o mais caro. O segundo menos caro é o plano de referência, e seu prêmio é usado para calcular o subsídio do prêmio do inscrito.
Mas se um ou mais dos planos prata disponíveis não incluírem cobertura odontológica pediátrica incorporada, o custo da cobertura odontológica agora deve ser considerado no cálculo. Para fazer isso, a troca analisa os planos odontológicos independentes disponíveis e determina a parcela de seus prêmios que é atribuível aos benefícios pediátricos (portanto, se os adultos também estiverem se inscrevendo no plano odontológico, sua parcela do prêmio não será contabilizada). O plano odontológico com o segundo prêmio mais baixo é selecionado e esse valor é adicionado ao custo dos planos prata disponíveis que não incluem cobertura odontológica pediátrica embutida.
A partir daí, a troca ordena os planos prata do menor para o maior prêmio, com o custo do plano odontológico pediátrico independente adicionado aos prêmios de quaisquer planos prata que não incluam cobertura odontológica pediátrica incorporada. A partir dessa lista, o segundo plano de menor custo (plano de referência) é selecionado e seu total O prêmio é usado para calcular o subsídio do inscrito. O plano de referência pode acabar sendo um plano de saúde que inclua cobertura odontológica pediátrica incorporada, ou pode ser uma combinação de um plano de saúde e um plano odontológico independente.
As famílias ainda têm a opção de escolher o plano ou planos que melhor atendem às suas necessidades, mas a nova regra garante que o custo da cobertura odontológica pediátrica seja levado em consideração no cálculo do subsídio do prêmio na troca.