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UMA.Os limites de dissecção do molde para tumores do lado direito consistem em ureter (lateral), ponto médio da aorta (medial), bifurcação dos vasos ilíacos (inferior) e hilo renal (superior).B. Os limites de dissecção do modelo para tumores do lado esquerdo consistem em ureter (lateral), ponto médio da veia cava (medial), bifurcação dos vasos ilíacos (distal) e hilo renal (superior).
Justificativa
Como os testículos se formam e se desenvolvem perto dos rins em um feto, o suprimento de sangue, a drenagem linfática e os nervos do testículo se originam perto do rim desse lado. Portanto, o câncer de testículo tem um padrão de disseminação muito previsível. A zona de aterrissagem primária para metástases de câncer de testículo são os gânglios linfáticos do retroperitônio - a área ao redor e entre a aorta e a veia cava inferior ao nível dos rins. Portanto, a dissecção do linfonodo retroperitoneal (RPLND) é uma opção cirúrgica importante para homens com câncer de testículo.
Indicações
Tradicionalmente, o RPLND é feito por meio de uma grande incisão na linha média (ao longo de todo o abdômen) e realizado apenas em centros de excelência de alto volume devido à raridade da doença e aos desafios técnicos da cirurgia. Mais recentemente, RPLND minimamente invasivo se tornou uma opção para homens com câncer de testículo, reduzindo drasticamente a convalescença da operação e oferecendo os benefícios de evitar quimioterapia e EA rigorosa. RPLND foi um pilar da terapia para tumores de células germinativas não seminomatosas de estágio clínico I (NSGCT), pois melhorava a doença e oferecia um benefício terapêutico para muitos pacientes. No entanto, mais de 70% dos pacientes nunca precisarão de um RPLND e são tratados em excesso por cirurgia. O RPLND caiu em desgraça com muitos médicos e organizações devido à morbidade do procedimento e ao alto risco de tratamento excessivo.
RPLND minimamente invasivo muda o processo de pensamento para o câncer de testículo CSI, pois muda a proporção de risco para benefício, pois a morbidade associada ao procedimento é drasticamente reduzida em comparação com a cirurgia aberta tradicional. Além disso, RPLND minimamente invasivo pode ser realizado para pacientes com suspeita de metástases em linfonodos de baixa carga (estágio clínico II) na esperança de evitar a quimioterapia.
Muitos pacientes com metástases em linfonodos, especialmente aqueles com seminoma, receberão quimioterapia. Em alguns pacientes, os gânglios linfáticos encolherão, mas não desaparecerão totalmente. Em outros pacientes, os linfonodos encolhidos crescerão lentamente, indicando que um câncer viável ou um teratoma pode estar crescendo no retroperitônio. Para esses pacientes, um RPLND pós-quimioterapia é freqüentemente indicado para remover o câncer não tratado adequadamente pela quimioterapia.
RPLND minimamente invasivo
Um RPLND minimamente invasivo envolve o uso de pequenas incisões e instrumentos para realizar um RPLND. Johns Hopkins foi uma das instituições pioneiras em RPLND minimamente invasivo, realizando mais de 100 RPLNDs laparoscópicos desde 1992. Com a tecnologia robótica, os RPLNDs minimamente invasivos são realizados com assistência robótica, pois esta tecnologia permite melhor controle e dissecção mais precisa ao redor de estruturas vasculares importantes nervos que controlam a ejaculação.
A maioria dos RPLND minimamente invasivos é realizada em homens com tumores de células germinativas não seminomatosos em estágio clínico I. Esses homens não têm gânglios linfáticos aumentados visíveis. Para esses homens, uma dissecção do molde unilateral (ou unilateral) pode ser realizada. A drenagem linfática do corpo vai da direita para a esquerda. Portanto, os homens com tumor testicular do lado esquerdo podem ser submetidos a um molde modificado do lado esquerdo que envolve a dissecção do tecido linfático na e ao redor da aorta. Para homens com tumores testiculares do lado direito, o tecido linfático ao redor da veia cava até a aorta precisa ser removido.
Para homens com tumores NSGCT de estágio clínico II, um RPLND minimamente invasivo pode ser realizado. No entanto, é recomendado que qualquer paciente com linfonodos aumentados seja submetido a um RPLND bilateral completo (ambos os lados).
Existem muitas vantagens teóricas e reais em se submeter a RPLND minimamente invasivo:
- Evitar quimioterapia: os efeitos colaterais de longo prazo da quimioterapia não são conhecidos em homens jovens com uma expectativa de vida longa. Os possíveis efeitos colaterais tardios incluem:
- Doença cardiovascular precoce.
- Aumento da taxa de malignidades secundárias (leucemia e linfoma mais comuns).
- Menor tempo de internação e recuperação: a maioria dos pacientes deixa o hospital no dia seguinte à cirurgia.
- Evitar um RPLND pós-quimioterapia: As taxas de complicações após RPLND pós-quimioterapia são mais altas, a permanência no hospital e o tempo de recuperação também são mais longos.
- Baixas taxas de anejaculação: As taxas de anejaculação após RPLND modelo unilateral são de 5% ou menos.
RPLND pós-quimioterapia
Para alguns homens tratados com quimioterapia, os gânglios linfáticos no retroperitônio não respondem à quimioterapia ou crescem lentamente após um período de redução. Nesses casos, a massa retroperitoneal pode ser um tumor viável (10–15%) ou teratoma (40–50%). O teratoma no retroperitônio não responde à quimioterapia e continuará a crescer até comprimir uma estrutura vital como a veia cava inferior ou o intestino - um processo denominado síndrome do teratoma em crescimento.
Um RPLND pós-quimioterapia é uma cirurgia extremamente desafiadora. A quimioterapia pode fazer com que os gânglios linfáticos do retroperitônio se fundam com importantes estruturas circundantes, incluindo a aorta, veia cava, intestinos e rins. A remoção segura dos gânglios linfáticos cancerosos envolve uma dissecção precisa e frequentemente a remoção de órgãos adjacentes, em vez do risco de lesão vascular ou intestinal grave. A maioria dos RPLNDs pós-quimioterapia é realizada em uma abordagem de equipe, com cirurgiões vasculares, gerais e torácicos disponíveis caso a caso. A cirurgia geralmente envolve uma grande incisão ao longo de todo o comprimento do abdômen e uma internação hospitalar de três a cinco dias. A recuperação pode levar de duas a quatro semanas antes de se sentir 100%. No entanto, RPLND pós-quimioterapia pode ser uma cirurgia que salva vidas e, quando realizada em centros especializados, tem excelentes resultados.
Complicações RPLND
A taxa de complicações para um RPLND primário é cerca de 5% e cerca de 15% para um RPLND pós-quimioterapia. Complicações graves são raras (menos de 2%) e incluem:
- Anejaculação.
- Hemorragia grave que requer transfusão de sangue.
- Vazamento linfático (ascite quilosa).
Anejaculação
Os nervos que controlam a ejaculação (expulsão de fluido do pênis durante o orgasmo) ficam no retroperitônio. Os nervos simpáticos controlam a ejaculação e funcionam lateral e paralelamente aos grandes vasos antes de convergir na base da aorta (onde se ramifica para formar as artérias ilíacas) antes de viajar para as vesículas seminais, vasos deferentes, próstata e colo da bexiga. Com técnicas de preservação de nervos, as taxas de anejaculação são de 5 a 10% para RPLND primário minimamente invasivo e aberto. As taxas de anejaculação são maiores para RPLND pós-quimioterapia, pois os nervos nem sempre podem ser poupados para remover o câncer.
Sangramento grave
O sangramento grave ocorre em menos de 2% dos casos. No entanto, o sangramento da aorta ou veia cava pode exigir transfusão de sangue e ser potencialmente fatal. Nos casos em que os linfonodos retroperitoneais parecem próximos ou aderentes à aorta ou veia cava, geralmente é mais seguro remover cirurgicamente uma parte do vaso sanguíneo. Dependendo do tamanho do tumor e da complexidade do reparo, um cirurgião vascular pode fazer parte da equipe cirúrgica.
Vazamento linfático (ascite quilosa)
Como os canais linfáticos no retroperitônio são interrompidos, raramente pode ocorrer vazamento linfático. Seu cirurgião usará uma variedade de técnicas intraoperatórias para prevenir vazamento linfático. Além disso, como o fluido linfático é “abastecido” por alimentos gordurosos, um nutricionista irá ensiná-lo sobre uma dieta com baixo teor de gordura e como retomar lentamente uma dieta normal ao longo das semanas após a cirurgia.
A ascite quilosa quase sempre desaparece em algumas semanas a meses, mas pode ser problemática de tratar. Os tratamentos para ascite quilosa incluem dieta restrita, colocação de drenos abdominais (ou drenagem intermitente), medicamentos para diminuir a quantidade de fluidos linfáticos ou procedimentos de radiologia intervencionista. Johns Hopkins é um centro especializado no tratamento da ascite quilosa refratária com linfangiografia e escleroterapia. A cirurgia é o último recurso em casos raros.