Contente
- Benefícios essenciais para a saúde
- Rede é importante
- Ainda pode haver limites, eles simplesmente não podem ser em dólares
Isso significa que os consumidores não correm mais o risco de precisar de tratamento contra o câncer com um plano de saúde que tem um limite de benefício vitalício de $ 300.000. E pessoas com condições médicas complexas e crônicas não correm mais o risco de serem excluídas de seus planos quando o total de suas contas médicas atingir um determinado limite.
Mas existem algumas ressalvas que é importante entender.
Benefícios essenciais para a saúde
Quando o ACA foi escrito, os legisladores determinaram que havia dez tipos de cuidados considerados essenciais. Eles os rotularam como benefícios de saúde essenciais, e todos os planos individuais e pequenos grupos com datas efetivas de janeiro de 2014 ou mais tarde devem incluir cobertura para eles (odontopediatria é um dos benefícios de saúde essenciais, mas as regras são diferentes para cobertura odontológica pediátrica).
A restrição sobre os máximos de benefícios vitalícios e anuais aplica-se apenas a benefícios de saúde essenciais. É verdade que praticamente todos os cuidados médicos necessários caem sob a égide de benefícios essenciais para a saúde, uma vez que algumas das categorias são bastante amplas (por exemplo, o atendimento ambulatorial é um dos benefícios essenciais à saúde e o atendimento hospitalar é outro).
Mas, por exemplo, os serviços odontológicos para adultos não são considerados um benefício de saúde essencial sob o ACA. É muito raro encontrar um plano de saúde que inclua cobertura odontológica para adultos incorporada, mas eles existem. No entanto, esses planos podem limitar os benefícios anuais e vitalícios dos serviços odontológicos para adultos, uma vez que esse não é um dos benefícios essenciais à saúde.
Rede é importante
A proibição da ACA de limites de benefício vitalício e anual se aplica tanto a cuidados dentro da rede quanto fora da rede. Mas os planos de saúde não são obrigados a cobrir cuidados fora da rede. Se o fizerem, no entanto, eles não podem impor um limite em dólares sobre os benefícios anuais ou vitalícios.
Os planos de HMO geralmente cobrem apenas o atendimento recebido de provedores dentro da rede, exceto no caso de uma emergência que ocorre fora da área de serviço do plano, ou quando o serviço de emergência mais próximo não faz parte da rede do HMO. Mas, para atendimento não emergencial recebido fora da rede de um HMO, o paciente geralmente será responsável por toda a conta.
Os planos PPO geralmente cobrem cuidados fora da rede, mas com uma franquia mais alta e limite máximo do bolso para o paciente. O limite de US $ 8.150 da ACA em custos diretos para um único indivíduo em 2020 se aplica apenas a cuidados dentro da rede; os pacientes que optam por sair da rede ou inadvertidamente usam um provedor que não faz parte da rede podem acabar com uma saída muito maior custos de bolso. Também está se tornando mais comum que os planos de PPO tenham exposição direta ilimitada para tratamento recebido fora da rede do plano. Mas se o plano cobre cuidados fora da rede para benefícios essenciais de saúde, ele não pode impor uma vida ou anual benefício máximo.
Observe que é importante entender a distinção entre bonés de benefícios e limites out-of-pocket; um teto de benefício é o valor máximo que a seguradora pagará, e isso não é mais permitido. O limite mínimo é o máximo que o paciente teria de pagar durante um determinado ano, independentemente do valor total de seus sinistros; isso é o limite de $ 8.150 em 2020 para cuidados na rede para benefícios essenciais de saúde (este valor é ajustado a cada ano pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, com o valor atualizado publicado anualmente no Aviso de Parâmetros de Benefícios e Pagamentos). Este é o valor máximo permitido do bolso para benefícios de saúde essenciais dentro da rede. Mas os planos podem ter limites out-of-pocket muito mais baixos, e muitos têm.
Ainda pode haver limites, eles simplesmente não podem ser em dólares
A proibição da ACA de limites de benefício vitalício e anual para benefícios de saúde essenciais se aplica aos limites que são declarados em termos de dólares. Portanto, os planos de saúde não podem mais ter um teto de benefício vitalício de $ 3.000.000, por exemplo, ou um teto de benefício anual de $ 500.000.
Mas os planos de saúde ainda podem e colocam outros limites na quantidade de cuidados que irão cobrir. Por exemplo, um plano pode estabelecer que fornecerá 20 visitas de fisioterapia por ano ou 60 dias de enfermagem qualificada por ano. Mesmo quando o atendimento em questão se enquadra em uma das designações de benefícios de saúde essenciais, as operadoras podem limitar a cobertura. Eles simplesmente não podem fazer isso com um limite estabelecido em dólares. Portanto, eles não poderiam dizer que você só pode ter $ 2.000 em fisioterapia em um ano, apesar do fato de que eles podem dizer que você só pode ter 20 consultas cobertas com um fisioterapeuta durante o ano.
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