Regras do Medicare para fisioterapia e terapia ocupacional

Contente

• A terapia é clinicamente necessária?
• Você pode fazer terapia em casa?
• Quanta terapia você consegue?
• Compreendendo a tampa de terapia

Se você for como a maioria dos americanos, chegará um momento em que poderá se beneficiar com a terapia física, ocupacional ou da fala. Felizmente, o Medicare oferece esses serviços para todos os inscritos. Pelo contrário, a fisioterapia não é necessariamente coberta pelo Medicaid. Em 2012, o Medicaid cobria o benefício em apenas 39 estados.

A fisioterapia e a terapia ocupacional são frequentemente trocadas na linguagem leiga. A verdade é que não são iguais. A fisioterapia tem como objetivo tratar ou pelo menos melhorar uma deficiência, enquanto a terapia ocupacional ensina como lidar com essa deficiência. Por exemplo, a fisioterapia fortalece uma lesão no ombro, mas a terapia ocupacional o ajuda a usar o ombro nas atividades diárias. A terapia da fala também se enquadra nos serviços de terapia e pode ser especialmente útil após um derrame.

A terapia é clinicamente necessária?

Você não pode fazer terapia só porque a deseja. Deve haver uma razão médica confirmada e documentada para que o Medicare ou Medicaid pague por isso. Isso significa que seu provedor de serviços de saúde deve atribuir um código de diagnóstico adequado que justifique seu pedido de terapia.

Se o Medicare ou Medicaid negar a solicitação de terapia, pode ser que o código de diagnóstico errado tenha sido selecionado. Você deve entrar em contato com o seu provedor de serviços de saúde para ver se outro código pode ser usado para adicionar suporte para o seu caso.

Você pode fazer terapia em casa?

A maioria das pessoas dirige até um escritório ou instalação para concluir suas sessões de terapia, mas algumas pessoas podem não ter como sair de casa. Nesses casos, a terapia em casa pode ser coberta pelo Medicare ou Medicaid.

O primeiro requisito é que você fique sem sair de casa para receber serviços de saúde domiciliar. De acordo com o Medicare, isso significa que você não pode sair de casa sem ajuda, sair de casa é fisicamente muito desgastante ou sua condição médica é muito séria para recomendar que você saia de casa. Não é simplesmente uma questão de transporte.

O segundo requisito é que a terapia seja realizada por um profissional qualificado que irá estabelecer "com segurança e eficácia" um programa que irá melhorar ou pelo menos manter sua condição. De modo geral, os serviços não devem durar para sempre, mas devem abranger um período de tempo razoável para atingir o objetivo pretendido.

Pessoas com planos Medicare Advantage (em oposição ao Original Medicare) podem ter outra opção. A partir de 2019, alguns planos Medicare Advantage podem oferecer caronas como um benefício suplementar. Isso poderia melhorar o acesso à fisioterapia e terapia ocupacional fora de casa para pessoas que, de outra forma, não têm meios para viajar para suas consultas.

Quanta terapia você consegue?

Não há um número específico de visitas que você tem permissão. Em vez disso, as sessões de fisioterapia e terapia ocupacional foram limitadas pelo custo total. Dependendo de quais terapeutas você usa e se eles aceitam a designação, você pode ser cobrado mais ou menos. Tal como acontece com outros serviços cobertos pelo Medicare, você pagará um cosseguro de 20% para cada sessão.

Até 2018, o Medicare pagou por esses serviços, mas limitou quanto pagaria por eles. Isso era conhecido como a tampa de terapia. Em 2018, havia um limite máximo de $ 2.010 para fisioterapia e terapia da fala combinados e um limite separado de $ 2.010 para terapia ocupacional. No entanto, mais tarde em 2018, o Congresso aprovou a Lei do Orçamento Bipartidário de 2018 e o limite de terapia atingiu o seu fim oportuno. A legislação afetou reivindicações retroativamente a partir de 1º de janeiro de 2018.

Compreendendo a tampa de terapia

Encerrar o limite da terapia não significa que você pode fazer a quantidade de terapia que deseja. O governo quer ter certeza de que esses serviços são clinicamente necessários.

Depois de gastar $ 2.010 em fisioterapia e fonoaudiologia combinadas ou apenas em terapia ocupacional em um ano, seu terapeuta precisa adicionar um código de cobrança (conhecido como modificador KX) ao seu registro médico como uma bandeira para o governo. Tecnicamente, a quantia de $ 2.010 não é um limite, pois não o impede de fazer mais terapia. Em vez disso, é visto como um limite "limiar".

Depois de gastar $ 3.000 em fisioterapia e terapia da fala combinadas ou $ 3.000 em terapia ocupacional, o Medicare pode auditar seu caso para garantir que as sessões continuadas sejam clinicamente necessárias. Seu terapeuta precisa explicar por que sessões adicionais são indicadas e documentar isso claramente em seu prontuário médico. A falha em documentar adequadamente essas informações pode fazer com que o Medicare negue a cobertura para terapia adicional naquele ano civil.

Uma palavra de Verywell

Fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala são cobertas pelo Medicare. Costumava haver um limite de terapia para o quanto o Medicare pagaria, mas o limite foi levantado em 2018. Para ter certeza de que os serviços não estão sendo superutilizados, o Medicare auditará casos depois que US $ 3.000 forem gastos em um ano para garantir que as sessões de terapia continuem são medicamente necessários.