Contente
- O Aviso de Resumo do Medicare
- Envio de um recurso do Medicare
- Os cinco níveis de recursos do Medicare
- Outros tipos de recursos do Medicare
O Aviso de Resumo do Medicare
O Aviso de Resumo do Medicare (MSN) é um formulário que você receberá trimestralmente (a cada três meses) que lista todos os serviços do Medicare recebidos durante esse período, o valor que o Medicare pagou e quaisquer despesas não cobertas, entre outras informações. Observe que o MSN é enviado para pessoas que usam o Original Medicare (Parte A e Parte B), não para pessoas que usam o Medicare Advantage. Não é uma fatura e pode ser enviada a você pela empresa designada para processar sua solicitação do Medicare, não pelo próprio Medicare.
Quando você descobrir que o Medicare negou o pagamento por um serviço específico, você pode entrar com um recurso. No entanto, a primeira coisa que você deve fazer é entrar em contato com o consultório do seu médico para obter informações. É possível que o escritório não tenha usado o código de diagnóstico CID-10 adequado. Corrigir isso pode ser suficiente para obter cobertura sem ter que passar pelo processo formal de um recurso.
Em seguida, você deve verificar se assinou um Aviso de Não Cobertura do Beneficiário Avançado do Medicare (ABN) para o serviço em questão. Contate o consultório de seu médico e obtenha uma cópia. Se você assinou um, pode prosseguir para as próximas etapas. Caso contrário, você não terá direito a um recurso do Medicare.
Envio de um recurso do Medicare
Você deve coletar todas as informações que possam dar suporte ao seu recurso. Isso pode significar entrar em contato com o seu médico para obter uma carta de apoio, se apropriado, e obter cópias dos registros médicos apropriados. Certifique-se de incluir seu número do Medicare em todas as páginas de todos os documentos que você planeja enviar. Além disso, faça uma cópia de todos os documentos para seus próprios registros.
O Medicare permite que você interaja com um recurso de uma das três maneiras:
- Siga as instruções de apelação incluídas em seu MSN e envie uma cópia do MSN e de todos os documentos solicitados à empresa que processou sua reivindicação.
- Preencha o Formulário de Solicitação de Redeterminação de Serviços do Centros para Medicare e Medicaid e envie-o para a empresa que processou sua solicitação.
- Escreva uma carta diretamente para a empresa que processou sua solicitação, incluindo seu nome, número do Medicare, serviço negado e o motivo pelo qual você está solicitando um recurso.
Os cinco níveis de recursos do Medicare
Existem cinco níveis no processo de apelação do Medicare. Se a qualquer momento seu recurso for aprovado pelo Medicare, o processo termina no nível em que você está atualmente. Se uma negação for mantida, você terá que decidir se deseja ou não prosseguir para o próximo nível.
Nível 1: redeterminação pela empresa que primeiro processou seu pedido de reembolso do Medicare
A primeira etapa é preencher um Formulário de Solicitação de Redeterminação. Você receberá uma decisão de Nível 1 em 60 dias. Pode demorar mais 14 dias, no entanto, se você enviar informações adicionais depois que o caso foi arquivado. Se sua reivindicação for negada no Nível 1, você tem 180 dias para prosseguir para o próximo nível.
Nível 2: Reconsideração por um Contratado Independente Qualificado (QIC)
Se você não foi bem-sucedido em uma apelação de Nível 1, pode preencher um Formulário de Solicitação de Reconsideração ou enviar uma solicitação por escrito para que um Contratado Independente Qualificado analise seu caso. Você receberá uma decisão de Nível 2 dentro de 60 dias, mas se o QIC não fizer sua determinação a tempo, você pode solicitar para prosseguir diretamente para o Nível 3. Se o QIC negar seu recurso, você tem 60 dias para solicitar uma audiência com um juiz no Nível 3.
Nível 3: Audiência perante um Juiz de Direito Administrativo (ALJ)
Você só é elegível para um recurso de Nível 3 se o seu caso atender a um requisito financeiro mínimo, $ 170 de serviços negados em 2020. Se você não foi bem-sucedido em um recurso de Nível 2, pode preencher um Pedido de Audiência do Medicare por uma Lei Administrativa Juiz (ALJ) Formulário ou enviar uma solicitação por escrito para as operações centrais específicas do Escritório de Audiências e Apelações do Medicare (OMHA) listadas em sua carta de negação de Nível 2. Em teoria, você obterá uma audiência de Nível 3 em 90 dias, mas há um acúmulo infeliz na conclusão desses casos.
Em 2019, a espera por uma audiência de recurso do Medicare foi de 1.372 dias.
Agora há um mandado para limpar o acúmulo até o final de 2022. Se o ALJ não fizer sua determinação em um período de tempo razoável, você pode solicitar que prossiga diretamente para o Nível 4. Se o ALJ negar sua apelação, você tem 60 dias para solicitar revisão com o Conselho de Recursos do Medicare no Nível 4.
Nível 4: Revisão pelo Conselho de Recursos do Medicare (Conselho de Recursos)
Se você não obteve sucesso em uma apelação de Nível 3, você pode preencher um Formulário de Decisão / Dispensa de Solicitação de Revisão de um Juiz de Leis Administrativas (ALJ) ou enviar uma solicitação por escrito ao Conselho de Apelações do Medicare para que ele analise a decisão do ALJ. Embora o conselho possa aprovar a cobertura para serviços negados, lembre-se de que eles também podem reverter partes da determinação do ALJ com a qual você concordou. Não há prazo para o Conselho de Recursos tomar uma decisão, mas você pode solicitar uma revisão de Nível 5 se achar que a decisão não foi tomada em um prazo razoável. Se o Conselho de Recursos do Medicare negar seu recurso, você terá 60 dias para solicitar uma revisão de Nível 5 com um tribunal distrital federal.
Nível 5: revisão judicial por um tribunal distrital federal
Você só é elegível para um recurso de Nível 5 se o seu caso atender a um requisito financeiro mínimo, $ 1.670 de serviços negados em 2020. Se necessário, você pode combinar reivindicações para atender a esse valor em dólares. A decisão de um tribunal distrital federal é final.
Outros tipos de recursos do Medicare
Medicare Advantage e Medicare Parte D são administrados por companhias de seguros privadas e seguem um processo de apelação médico ligeiramente diferente do Original Medicare. Em vez de um MSN, você receberá uma Explicação de Benefícios (EOB) ou um Aviso de Recusa de Pagamento. Existem cinco níveis de recursos do Medicare que são comparáveis ao Original Medicare.
- Nível 1: Reconsideração pelo seu plano de saúde
- Nível 2: Revisão por uma Entidade de Revisão Independente (IRE)
- Nível 3: Audiência perante um Juiz de Direito Administrativo (ALJ)
- Nível 4: Revisão pelo Conselho de Recursos do Medicare (Conselho de Recursos)
- Nível 5: revisão judicial por um tribunal distrital federal
Os níveis de recurso do Medicare Advantage são paralelos aos cronogramas do Original Medicare. Os prazos são consideravelmente mais curtos para reivindicações que tratam da cobertura de medicamentos prescritos da Parte D. Um pedido de recurso padrão será processado em sete dias, enquanto um pedido acelerado será concluído em 72 horas nos Níveis 1 e 2. Os níveis 3 a 5 são os mesmos para todos os tipos de recursos do Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage e Medicare Parte D .
Uma palavra de Verywell
Os recursos do Medicare podem ser complicados se você não entender como o sistema funciona. A falta de prazos importantes, o preenchimento de formulários inadequados, o fornecimento de informações incompletas ou o envio de documentação para o local errado podem afetar sua capacidade de processar uma apelação. Siga estas etapas e apresente seu caso mais forte.