Contente
- Como funciona uma franquia familiar em um plano de saúde com alta franquia
- Qual é a diferença entre a franquia familiar em um plano não HDHP?
- As regras foram modificadas em 2016
- Como você sabe de que maneira sua franquia familiar funciona?
- O que é melhor, uma franquia agregada ou uma franquia incorporada?
- Cuidado: nem todos os planos de alta franquia são HDHPs
Se você não tiver certeza do básico sobre o que é uma franquia, o que é creditado nela e o que acontece depois de você pagar sua franquia, leia "Franquia de seguro saúde - o que é e como funciona" antes de ir para qualquer mais distante. Você precisará deste conhecimento básico sobre franquias antes de ser capaz de entender como a franquia familiar de um HDHP difere da norma.
Como funciona uma franquia familiar em um plano de saúde com alta franquia
Com cobertura familiar em HDHP, a apólice pode ser estruturada de forma que o plano de saúde não comece a pagar pelos serviços (exceto cuidados preventivos, que são cobertos antes da franquia em todos os planos não adquiridos) para qualquer membro da família até toda a franquia da família foi paga ou até que o membro da família recebendo tratamento tenha atingido o limite máximo permitido para despesas financeiras no ano (em 2019, isso é $ 7.900; em 2020, será $ 8.150), o que for acontece primeiro. A restrição que evita que um único membro da família tenha que incorrer em mais do que o máximo de despesas individuais foi implementada para 2016 e está descrita a seguir.
Os HDHPs com cobertura familiar também podem funcionar como outros planos de saúde, com uma franquia embutida separada para cada membro da família. Mas os HDHPs são o tipo de cobertura que tradicionalmente tem mais probabilidade de usar franquias agregadas.
Como cada membro da família incorre em despesas médicas, o valor que pagam para essas despesas é creditado na franquia da família. Quando essas despesas somam a franquia da família, a cobertura do HDHP é ativada e começa a pagar sua parcela do custo das despesas com saúde para cada membro da família.
Em um HDHP que usa uma franquia familiar agregada, a franquia familiar pode ser paga de duas maneiras diferentes:
- Um membro da família tem altas despesas com saúde. Ao pagar essas despesas de saúde, eles chegam à franquia familiar e a cobertura é válida para toda a família. Mas se a franquia familiar for maior do que o valor máximo permitido para um único indivíduo, os benefícios serão aplicados a um único membro da família assim que esse limite for atingido, mesmo que a franquia familiar ainda não tenha sido atingida.
Por exemplo, se a franquia familiar for de $ 10.000 em 2019, um membro individual da família não teria que pagar mais de $ 7.900 em despesas cobertas na rede - nesse ponto, o HDHP começaria a cobrir 100% do membro da família coberto em encargos de rede, embora a franquia familiar completa ainda não tenha sido cumprida. Mas se o HDHP tiver uma franquia familiar de $ 5.000, toda a franquia familiar poderia ser paga pelas despesas de um único membro da família, uma vez que isso ainda seria menor do que o máximo permitido de despesas do próprio bolso para um indivíduo (novamente, se o plano for projetado com franquias individuais incorporadas, o membro da família que está recebendo serviços de saúde seria capaz de cumprir sua própria franquia sem atingir o valor da franquia familiar, mesmo que esteja bem abaixo do limite máximo de desembolsos para um único indivíduo). - Vários membros diferentes da família têm despesas menores com cuidados de saúde. A franquia familiar é atendida quando essas despesas menores somadas atingem o valor da franquia familiar.
Qual é a diferença entre a franquia familiar em um plano não HDHP?
Em um tipo mais tradicional de plano de saúde, cada membro da família tem uma franquia individual (ou seja, uma franquia embutida) e a família como um todo tem uma franquia familiar. Tudo o que for pago para as franquias individuais também é creditado na franquia da família.
Existem duas maneiras pelas quais esses planos de saúde não HDHP começarão a pagar benefícios para um determinado indivíduo dentro da família.
- Se um indivíduo atingir sua franquia individual, os benefícios do plano de saúde entram em vigor e passam a pagar as despesas de saúde apenas para aquele indivíduo, mas não para os outros membros da família.
- Se a franquia familiar for cumprida, os benefícios do plano de saúde serão aplicados para todos os membros da família, independentemente de terem cumprido ou não com suas próprias franquias individuais.
Você pode aprender mais sobre como funciona uma franquia familiar em planos não HDHP em “Como funciona uma franquia familiar”. E, conforme observado acima, os HDHPs também podem ser projetados com o modelo de franquia incorporado.
A diferença entre o tipo tradicional de sistema de franquia de seguro saúde e a franquia de família em um plano de saúde HDHP é que a franquia individual às vezes é eliminada na cobertura familiar HDHP. Tradicionalmente, um HDHP não começaria a pagar benefícios para qualquer membro da família até que a franquia familiar fosse cumprida. Mas, de acordo com as novas regras que entraram em vigor em 2016, os benefícios entram em vigor para um membro individual da família assim que ele atinge o limite de desembolso para aquele ano, mesmo que o plano use um modelo de franquia familiar agregada e a franquia familiar ainda não foi encontrado.
Em contraste, com um plano não HDHP, a franquia da família não pode ser paga pelas despesas de saúde de apenas um membro da família. É necessária a franquia adicional de pelo menos dois membros da família juntos para chegar à franquia familiar.
As regras foram modificadas em 2016
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos ajustou ligeiramente as regras para planos de saúde não adquiridos usando uma franquia agregada. Isso afeta a maioria dos planos de saúde familiares HDHP. O problema adicional é o seguinte: um plano de saúde não pode exigir que nenhum indivíduo pague uma franquia maior do que o limite federal para o máximo desembolsado para cobertura individual, mesmo se essa pessoa estiver coberta por uma franquia familiar agregada. Para 2019, o valor máximo para desembolsos individuais é limitado a $ 7.900; em 2020, será de US $ 8.150 (o governo aumenta o limite máximo dos valores pagos no bolso a cada ano para contabilizar a inflação e publica os novos números no Aviso anual de Parâmetros de Benefícios e Pagamentos).
Um exemplo: digamos que a franquia total do seu plano familiar 2019 seja de US $ 12.000. Assim que qualquer membro da família tiver pago $ 7.900 para o valor total da franquia, cobertura paraaquele indivíduo em particular deve entrar em ação sem exigir mais compartilhamento de custos, como copagamento ou cosseguro, mesmo se o plano usar um modelo de franquia agregada. A cobertura dessa pessoa é ativada porque agora ela atingiu o limite legal de desembolsos para um indivíduo. No entanto, a cobertura para os outros membros de sua família ainda não entrará em vigor até que toda a franquia agregada da família seja cumprida.
Como você sabe de que maneira sua franquia familiar funciona?
Alguns HDHPs usam o sistema de franquia familiar, no qual não há franquia individual e ninguém na família recebe benefícios até que a franquia familiar seja cumprida. Isso é conhecido como um dedução agregada.
Mas, novamente, agora isso depende se a franquia familiar é maior ou menor do que o limite máximo de desembolsos para cobertura individual naquele ano específico. Por exemplo, se uma família HDHP tem uma franquia familiar de $ 6.000, um membro da família pode ser obrigado a cumprir a franquia integral em 2019. Mas se a franquia familiar for de $ 10.000, um único membro da família não teria que gastar mais de $ 7.900 antes da cobertura entraria em vigor para essa pessoa em 2019, apesar de a franquia familiar ainda não ter sido cumprida. Portanto, se essa nova regra muda ou não alguma coisa sobre a cobertura de sua família, depende de quão alta é sua franquia.
A maioria dos planos de saúde não HDHP usa o sistema em que os benefícios começam para os indivíduos que cumprem sua franquia individual antes que a franquia familiar seja cumprida. Isso é conhecido como um franquia embutida. Você pode se lembrar desse termo se pensar nele como várias franquias individuais incorporadas à franquia familiar maior.
A literatura do seu plano de saúde deve informar como funciona a franquia de sua família. Pode usar exemplos, ou pode usar os termos franquia agregada vs franquia incorporada. Se não estiver claro, ligue para o plano de saúde e pergunte ou, se for seguro-saúde baseado no trabalho, verifique com o departamento de benefícios dos funcionários.
Se o seu Resumo de Benefícios e Cobertura HDHP lista um franquia única quantidade e um franquia familiar valor, não apenas suponha que ele usa um sistema de franquia incorporado. A franquia única pode ser para indivíduos que não estão matriculando uma família inteira, e não para indivíduos dentro de uma apólice familiar.
O que é melhor, uma franquia agregada ou uma franquia incorporada?
Como regra geral, as franquias embutidas tendem a poupar as famílias em despesas do próprio bolso, uma vez que a cobertura de saúde entra em vigor para alguns membros da família antes que toda a franquia familiar seja cumprida. Isso faz com que os membros da família mais doentes tenham seus benefícios de seguro de saúde mais cedo com uma franquia familiar incorporada do que teriam sob o método HDHP de uma franquia familiar agregada.
No entanto, a forma como cada membro da família usa os serviços de saúde é única. Julgue qual sistema funciona melhor para sua família com base nos padrões de uso de seguro saúde de sua família.
Cuidado: nem todos os planos de alta franquia são HDHPs
Não presuma que, por ter uma franquia alta, você deve ter um plano de saúde com franquia alta. Um HDHP é um tipo específico de seguro saúde (qualificado pela HSA), não qualquer plano com uma franquia realmente grande. Como a cobertura HDHP o torna elegível para participar de uma Conta Poupança Saúde com incentivo fiscal, elas têm outras regras especiais que os diferenciam dos planos não HDHP. Embora seu HDHP possa ser um PPO, HMO, POS ou EPO, ele ainda seguirá todos os regulamentos especiais que o tornam um HDHP, não apenas a grande franquia.
Se o seu plano for realmente um HDHP, a literatura do seu plano de saúde deve se referir a ele como HDHP ou um plano de saúde com franquia elevada. Além disso, pode fazer referência à combinação do seu seguro de saúde com um HSA.
Cobertura Catastrófica de Saúde Vs HDHP-Não é a mesma coisa mais
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