Contente
- Raízes das negações de cuidado da seguradora
- Negações quando não há teste ou tratamento alternativo
- O que você pode fazer se um pagador lhe negar atendimento?
- Resultado
Raízes das negações de cuidado da seguradora
Existem poucas frustrações que rivalizam em ser rejeitado para cobertura depois que um médico faz uma recomendação específica para uma terapia para melhorar sua condição médica. Essa não é uma preocupação isolada e pode ocorrer independentemente de você ter seguro privado ou estar coberto por um sistema governamental como o Medicare ou Medicaid. Quando você finalmente sente que tem uma resposta e / ou solução para um problema, essas negações podem ser devastadoras.
Por que isso acontece?
Como muitos dos outros mistérios da assistência médica que se relacionam com o custo da assistência, a resposta primária a essa pergunta é: "siga o dinheiro".
A negação de atendimento é uma forma de racionamento da saúde. Você pode pensar da seguinte maneira: a seguradora ou pagador espera receber muito mais dinheiro do que paga. Isso significa que cada vez que você precisar de um teste ou tratamento, eles farão uma avaliação sobre se é a maneira mais econômica de diagnosticar ou tratá-lo com sucesso.
Se você precisar de um tratamento ou teste, e ele não for considerado parte do padrão de atendimento para seu problema médico, eles podem ter um motivo para economizar dinheiro negando esse teste ou tratamento para você.
O que os pagadores sabem é que, no triângulo dos cuidados de saúde (você, seu médico e seu pagador), os objetivos de todos são diferentes. Você só quer ficar bom. Sua seguradora quer ganhar dinheiro. Seu médico deseja os dois, embora o que isso signifique possa variar de acordo com a prática. Alguns médicos podem escolher um teste ou procedimento que aumentará sua renda ou, em vez disso, evitar um teste ou tratamento pelo qual ela poderá ser penalizada. Com os pagadores, ganhar mais dinheiro nem sempre significa negar os testes. Condições que não são tratadas adequadamente podem custar muito mais caro a longo prazo.
Embora essas diferenças de motivação possam ser frustrantes para os pacientes, não é necessariamente ruim se outros tratamentos ou testes igualmente eficazes estiverem disponíveis. Quanto menos dinheiro o pagador gasta, menos eventualmente pagaremos em prêmios.
Negações quando não há teste ou tratamento alternativo
As negações podem ser particularmente desafiadoras quando não há tratamento alternativo coberto. Exemplos em que pode não haver alternativa incluem:
- Uma doença rara que requer um medicamento caro, cirurgia ou outra forma de tratamento.
- Uma nova forma de tecnologia de saúde.
- Medicamentos off-label (medicamentos prescritos para um tratamento diferente daquele para o qual foram aprovados).
- Medicamentos de uso compassivo de drogas (medicamentos experimentais ainda não aprovados, mas que podem ser a melhor opção).
- Suplementos fitoterápicos e / ou nutricionais.
O que você pode fazer se um pagador lhe negar atendimento?
Se a cobertura de um pagador for negada a você, não entre em pânico. Uma negação não significa que seu pagador não cobrirá de forma alguma um teste ou procedimento. Existem muitas nuances na medicina e não há duas pessoas iguais. Às vezes, o pagador simplesmente precisa ser informado sobre por que um determinado teste ou terapia será mais benéfico para uma pessoa específica.
Antes de realizar qualquer uma das próximas etapas, faça algumas ligações. Não é incomum que um teste ou procedimento seja negado simplesmente porque não foi codificado corretamente. Muitas negações irritantes requerem apenas um telefonema para esclarecer a condição e a indicação.
Novamente, antes de ligar, certifique-se de que o tratamento que você deseja ter coberto não está explicitamente excluído do seu plano. Por exemplo, mesmo se você tiver uma indicação aceitável, as seguradoras provavelmente não pagarão pela maconha medicinal. Em um caso como esse, seu seguro não pagará, independentemente da condição ou dos sintomas que esteja enfrentando.
Se o seu pagador lhe negar o atendimento, há algumas coisas que você pode fazer.
- Lute contra a negação. Às vezes, basta entrar em contato com o atendimento ao cliente do pagador. Pergunte por que você foi negado e quais evidências eles precisariam para reverter a decisão. Em seguida, trabalhe diligentemente para mudar suas mentes.
- Pergunte ao seu médico que alternativa pode existir. Isso provavelmente deve ser feito ao mesmo tempo em que se luta contra a negação, uma vez que é possível que sua seguradora diga que há uma alternativa. Ter essas informações o ajudará a continuar sua luta, ou lhe dará um pouco de tranquilidade de que o plano A não é sua única opção.
- Pagar em dinheiropara o serviço. É fácil esquecer que você ainda pode fazer um teste ou procedimento que seu seguro nega se você decidir pagar as despesas sozinho. Se você decidir seguir em frente com este plano, negocie o preço com seu médico. Freqüentemente, os médicos que aceitam dinheiro (nem todos o fazem) reduzem seus honorários quando sabem que uma pessoa deve pagar do próprio bolso.
- Não faça o teste ou tratamento. Esta opção está em um distante quarto lugar. Essa opção é basicamente aceitável apenas se você realmente não acredita que precisa do teste ou tratamento. Nesse caso, você não estaria fazendo essa pergunta.
Outras dicas que podem ajudar a suavizar esse processo incluem:
- Mantenha registros cuidadosos. Anote as datas, horários e nomes de todas as pessoas com quem você fala na sua seguradora. Solicite que quaisquer recomendações ou alterações sejam confirmadas por escrito, de preferência via e-mail para que tenha um carimbo de hora e data. Em outras palavras, crie uma trilha de papel.
- Leia seu plano de benefícios com atenção. Esteja preparado para fornecer razões que apóiem os requisitos de seu plano. Você provavelmente se sentirá frustrado por ter de dizer à sua seguradora o que está escrito em seu plano, mas não é incomum ter que fazer isso.
Resultado
Negar o seguro de saúde pode ser terrivelmente frustrante quando você é o paciente. Ainda mais quando seu médico acredita que você deve fazer um teste ou tratamento específico. É fácil ficar com raiva e querer gritar.
Em vez disso, geralmente é melhor pensar cuidadosamente em suas opções. Como primeiro passo, converse com seu médico sobre alternativas que estão coberto. Conhecendo essas opções, você pode objetivar sua situação listando os prós e os contras dos tratamentos cobertos e não cobertos. Cada pessoa é diferente e pode haver indicações claras de por que um tratamento é melhor (em eficácia ou efeitos colaterais) do que outro, com base na sua situação médica particular. Muitos médicos irão "atacar" por você, se for esse o caso.
Se parecer honestamente que o teste ou tratamento não coberto seria melhor para você, não desista. Lute contra a negação. Ao fazer isso, lembre-se de que as seguradoras olham para os números ao tomar decisões e as pessoas não são estatísticas. Sua seguradora tem apenas informações limitadas ao revisar sua solicitação e, às vezes, simplesmente precisa de um pouco mais de "educação" sobre sua condição e histórico médico pessoal para reconhecer a necessidade do tratamento desejado.
Mesmo que sua seguradora negue seu tratamento, (depois que você lutar contra a negação), tenha em mente que ela não é a autoridade final em sua saúde. Embora possa ser uma grande despesa, a opção de pagar por conta própria ainda permanece. Se você não tem o dinheiro em sua conta corrente, como a maioria das pessoas não tem, considere maneiras de financiar o tratamento, como fazer outra hipoteca, pedir emprestado a amigos e familiares, usar as páginas Go Fund Me no Facebook, fazer uma arrecadação de fundos muito mais. Se você seguir esse caminho, lembre-se de que as despesas médicas que você paga do próprio bolso costumam ser dedutíveis do imposto de renda e, em uma situação como essa, costumam representar um alívio significativo.