Contente
Uma rede de provedores de seguro saúde é um grupo de provedores de saúde que contrataram uma operadora de seguro saúde (por meio de um HMO, EPO ou PPO) para fornecer atendimento com desconto e aceitar o preço com desconto como pagamento integral.A rede de um plano de saúde inclui prestadores de cuidados de saúde como médicos de cuidados primários, médicos especializados, laboratórios, instalações de raios-X, empresas de saúde domiciliar, hospício, fornecedores de equipamentos médicos, centros de infusão, quiropráticos, podólogos e centros de cirurgia no mesmo dia.
As seguradoras de saúde desejam que você use os provedores de sua rede por dois motivos principais:
- Esses provedores atenderam aos padrões de qualidade do plano de saúde.
- Eles concordaram em aceitar uma taxa de desconto negociada por seus serviços, em troca do volume de pacientes que receberão por fazer parte da rede do plano.
Por que a rede do seu plano de saúde é importante
Você pagará co-pagamentos e cosseguro mais baixos quando receber seus cuidados de um provedor dentro da rede, em comparação com quando você receber seus cuidados de um provedor fora da rede, e seus custos diretos máximos serão limitados a um nível mais baixo.
Na verdade, muitos HMOs nem mesmo pagam pelo atendimento que você recebe de um provedor fora da rede, exceto em circunstâncias atenuantes. PPOs ainda menos restritivos costumam cobrar 20 ou 30% de cosseguro para provedores dentro da rede e 50 ou 60% de cosseguro para provedores fora da rede e tendem a ter franquias mais altas e limites máximos para desembolsos quando você sai da rede. Em alguns casos, eles não limitam os custos diretos de forma alguma se você consultar um provedor fora da rede (a ACA exige que os planos de saúde limitem os custos diretos para benefícios de saúde essenciais, mas apenas dentro rede; não há restrição sobre o quão alto os custos diretos podem ser se você sair da rede).
Um provedor dentro da rede cobra seu plano de saúde diretamente, cobrando apenas o copagamento ou o valor dedutível de você no momento dos serviços (para o cosseguro, que é uma porcentagem do valor total - em vez de uma taxa fixa como o copagamento e a franquia - é geralmente é melhor pedir ao provedor para cobrar o seguro primeiro e, em seguida, sua cobrança será determinada com base em uma porcentagem da taxa negociada que a operadora tem com o provedor).
No entanto, um provedor fora da rede pode não registrar uma reclamação de seguro para você. Na verdade, muitos exigem que você mesmo pague a conta inteira e, em seguida, apresente uma reclamação à sua seguradora para que a seguradora possa reembolsá-lo. É muito dinheiro adiantado de você e, se houver um problema com a reivindicação, você é quem perdeu o dinheiro.
Um provedor dentro da rede não tem permissão para cobrar seu saldo. Eles devem aceitar a taxa contratada, incluindo sua franquia, copagamento e / ou cosseguro, como pagamento integral ou estarão violando o contrato com sua seguradora de saúde.
Mas como os provedores fora da rede não têm nenhum contrato com sua seguradora, essas regras não se aplicam a eles.Em alguns estados, um provedor fora da rede pode cobrar o que quiser, não importa o que sua seguradora de saúde diga ser uma taxa razoável e habitual por esse serviço. Uma vez que sua seguradora pagará apenas uma porcentagem da taxa razoável e habitual (assumindo que seu plano cubra todos os cuidados fora da rede - muitos não), você ficará no gancho pelo resto da conta com um provedor fora da rede. Portanto, um provedor dentro da rede geralmente é a melhor opção.
Mudanças na rede do provedor sob o ACA
O Affordable Care Act exige que os planos de saúde cubram serviços de emergência fora da rede com a mesma divisão de custos que usariam se o provedor estivesse dentro da rede.
Mas não há nenhuma exigência de que a sala de emergência fora da rede aceite o pagamento em nível de rede do seu plano de saúde como pagamento integral. Isso significa que o hospital ainda tem permissão para cobrar o saldo da parte do atendimento de emergência que você recebeu que não foi paga pelo pagamento em nível de rede do seu plano de saúde (você pode ver como isso poderia acontecer, considerando que os planos de saúde negociam mais baixo cobranças com seus hospitais dentro da rede e um hospital fora da rede podem não considerar essas cobranças mais baixas adequadas).
No mercado individual (seguro saúde que você compra para si mesmo, em vez de obter de um empregador ou de um programa governamental como o Medicare ou o Medicaid), as redes de prestadores de serviços diminuíram nos últimos anos. Existem vários motivos para isso, incluindo:
- As operadoras de planos de saúde têm se concentrado em buscar provedores que ofereçam o melhor valor.
- Redes menores dão às operadoras mais poder de barganha em termos de preços.
- Planos de PPO de rede ampla tendem a atrair pacientes mais doentes e os custos de sinistros resultantes são mais altos.
- Os HMOs com requisitos de gatekeeper ajudam as seguradoras a manter os custos baixos, ao contrário dos PPOs, onde os pacientes podem optar por ir diretamente a um especialista de custo mais alto.
As seguradoras do mercado individual não podem mais usar a subscrição médica para negar cobertura a pessoas com doenças pré-existentes. E a cobertura que eles devem fornecer é bastante uniforme e ampla, graças aos requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA. As operadoras também são limitadas em termos de porcentagem de dólares premium que podem gastar em custos administrativos.
Tudo isso os deixou com menos opções para competir em preço. Um caminho que eles ainda têm é mudar de planos PPO de rede ampla mais caros para HMOs de rede estreita. Essa tem sido uma tendência em muitos estados nos últimos anos, e alguns deles não têm mais grandes operadoras oferecendo planos PPO no mercado individual. Para inscritos saudáveis, isso geralmente não é um problema, pois eles não costumam ter uma lista extensa de provedores existentes que desejam continuar usando. Mas os PPOs de ampla rede tendem a atrair usuários doentes - apesar dos prêmios mais elevados - porque permitem o acesso a uma gama mais ampla de especialistas e instalações médicas. Uma vez que os planos de saúde não podem mais discriminar os doentes registrados negando-lhes cobertura, muitas operadoras optaram por limitar suas redes.
Em alguns estados, redes em camadas estão disponíveis, com compartilhamento de custos mais baixo para pacientes que usam provedores na camada preferida da operadora.
Tudo isso significa que é mais importante do que nunca revisar os detalhes da rede do seu plano de saúde, de preferência antes de precisar usar sua cobertura. Certifique-se de entender se o seu plano cobrirá cuidados fora da rede (muitos não o fazem) e, se o fizerem, quanto custará para você. Certifique-se de saber se o seu plano exige que você obtenha uma referência do seu médico de cuidados primários antes de consultar um especialista e para quais serviços é necessária uma pré-autorização. Quanto mais você souber sobre a rede do seu plano, menos estressante será quando você precisar usar sua cobertura para um sinistro médico significativo.