Contente
- Causas da insuficiência renal aguda
- Como Medir FENa pode ajudar?
- Como o FENa é medido?
- Quando é útil medir o FENa?
- Limitações do cálculo FENa
Sempre que estão tentando avaliar rapidamente a causa subjacente em um paciente com insuficiência renal aguda, os médicos geralmente medem a excreção fracionada de sódio (FENa). FENa é um método rápido para ajudá-los a avaliar o tipo geral de problema que está produzindo a insuficiência renal aguda.
Causas da insuficiência renal aguda
As causas da insuficiência renal aguda podem ser divididas em três categorias gerais: doença pré-renal, doença renal intrínseca e doença pós-renal.
Na doença pré-renal, a insuficiência renal é causada por uma grande redução do fluxo sanguíneo para os rins. Embora os próprios rins possam estar totalmente normais (pelo menos no início), devido à queda no fluxo sanguíneo, os rins não são mais capazes de filtrar as toxinas do sangue com eficácia. Como resultado, o volume da urina diminui e as substâncias tóxicas se acumulam no sangue.
A insuficiência renal aguda causada por doença pré-renal pode resultar de várias condições. Uma das causas é a depleção do volume sanguíneo devido à desidratação, hemorragia, vômito ou diarreia. Outras causas de doença pré-renal incluem insuficiência cardíaca congestiva e cirrose hepática.
O tratamento eficaz da insuficiência renal pré-renal requer a reversão ou melhora da causa subjacente, restaurando assim o fluxo sanguíneo para os rins.
A doença renal intrínseca, ou seja, doença que afeta diretamente os próprios rins, também pode produzir insuficiência renal aguda. O distúrbio intrínseco que mais comumente causa insuficiência renal aguda é uma condição chamada necrose tubular aguda (NTA). ATN ocorre quando as células epiteliais que revestem os túbulos dos rins são danificadas. Este dano pode resultar de uma queda dramática no fluxo sanguíneo para os rins (mesmo que seja uma queda muito transitória), sepse ou várias substâncias tóxicas (incluindo vários antibióticos, cisplatina, meio de contraste usado durante procedimentos de raios-X, manitol, heme pigmentos que podem se acumular no sangue com anemias hemolíticas e canabinóides sintéticos.
Outros tipos de doenças renais intrínsecas que podem produzir insuficiência renal aguda incluem glomerulonefrite aguda (um tipo de distúrbio que causa inflamação dos glomérulos dos rins), vasculite, nefrite intersticial aguda ou êmbolos renais (coágulos de sangue que se alojam nos rins).
Embora todos esses distúrbios devam ser considerados em uma pessoa com insuficiência renal aguda devido à doença renal intrínseca, a ATN continua sendo, de longe, a causa intrínseca mais comum de insuficiência renal aguda.
O diagnóstico rápido de ATN é crítico. O epitélio dos túbulos renais tende a se regenerar rapidamente, portanto, se a ATN for diagnosticada e a causa subjacente puder ser identificada e removida, há uma boa chance de que a insuficiência renal seja corrigida, sem dano renal permanente.
Os distúrbios pós-renais podem produzir insuficiência renal aguda por meio da obstrução do fluxo de urina que foi produzida pelos rins. Essa obstrução pode ocorrer devido ao bloqueio em ambos os ureteres, na bexiga ou na uretra, e pode resultar de cálculos renais, tumores, hemorragia ou trauma. As condições pós-renais são responsáveis pela insuficiência renal aguda em menos de 10% dos casos e, como essas condições são geralmente acompanhadas de dor ou desconforto intenso, bem como fluxo urinário muito reduzido, geralmente não são difíceis de diagnosticar.
Como Medir FENa pode ajudar?
Deve ficar claro a partir dessa discussão que, na maioria dos casos, o diagnóstico da causa da insuficiência renal aguda requer que o médico diferencie entre doença pré-renal e NTA.
O cálculo FENa costuma ser mais útil para fazer essa diferenciação.
O cálculo da FENa estima a porcentagem de sódio filtrado pelos rins que acaba sendo excretado na urina. (O acrônimo FENa deriva de "excreção fracionada" e "Na". Na é o símbolo químico para sódio.)
O sódio é um eletrólito crítico para todas as células do corpo, e manter uma concentração normal de sódio em todos os fluidos corporais é vital para a vida. Os rins desempenham um papel extremamente importante na manutenção do equilíbrio normal de sódio.
À medida que os rins filtram o sangue, uma grande quantidade de sódio entra nos túbulos renais.Isso permite que os rins excretem grandes quantidades de sódio em condições onde isso seja necessário para manter o equilíbrio do sódio. No entanto, na maioria das condições, apenas quantidades relativamente pequenas de sódio precisam ser excretadas na urina, de modo que os túbulos renais reabsorvem a maior parte do sódio filtrado de volta para a corrente sanguínea. A reabsorção de sódio é uma das funções mais importantes dos túbulos renais.
Em pessoas sem doença renal, normalmente apenas 1% a 2% do sódio filtrado pelos rins acaba sendo excretado na urina; o restante é reabsorvido pelos túbulos renais.
Em uma pessoa com insuficiência renal aguda causada por distúrbios pré-renais, normalmente menos de 1% do sódio filtrado é excretado. Isso ocorre porque o volume de sangue filtrado pelos rins está muito diminuído, de modo que os túbulos renais (que são funcionalmente normais) são capazes de reabsorver uma proporção muito grande do sódio que é apresentado a eles.
Em contraste, em uma pessoa cuja insuficiência renal aguda é causada por ATN, um distúrbio dos túbulos renais, mais de 2% do sódio filtrado é normalmente excretado. Esse excesso de excreção de sódio ocorre porque os próprios túbulos renais são danificados na NTA e são incapazes de reabsorver o sódio de maneira eficiente. Na verdade, a perda excessiva de sódio, que leva à diminuição do volume sangüíneo e a outros problemas graves, é em si uma das questões clínicas que devem ser tratadas em uma pessoa com NTA.
Medir FENa (uma estimativa da quantidade de sódio filtrado que é excretado na urina) pode dar uma pista importante quanto ao tipo de problema (necrose pré-renal ou tubular) que é responsável pela insuficiência renal aguda.
Como o FENa é medido?
FENa, simplesmente, é a quantidade de sódio excretado na urina, dividido pela quantidade de sódio filtrado pelos rins, vezes 100.
Acontece que essa proporção pode ser estimada com precisão dividindo o produto do sódio urinário pela creatinina sérica, pelo produto do sódio sérico pela creatinina urinária.
O FENa pode ser calculado a partir de quatro medidas muito fáceis de obter: sódio sérico, sódio urinário, creatinina sérica e creatinina urinária.
Aqui está uma calculadora FENa on-line, fornecida pela Cornell University, que usa essas quatro medições para fornecer a porcentagem FENa: Calculadora FENa Cornell.
Quando é útil medir o FENa?
Sempre que um médico está avaliando um paciente com insuficiência renal aguda e (como costuma ser o caso) o problema se resume em distinguir entre doença pré-renal e necrose tubular aguda, o cálculo FENa pode ser muito útil na diferenciação entre os dois.
Um FENa de menos de 1% sugere fortemente doença pré-renal. Um FENa acima de 2% sugere fortemente ATN. Um FENa entre 1% e 2% pode ser qualquer um dos distúrbios. Com os resultados do cálculo da FENa em mãos, o médico geralmente tem uma ideia muito boa quanto à causa da insuficiência renal aguda.
Limitações do cálculo FENa
Existem várias limitações para o cálculo FENa.
Pode haver uma sobreposição entre a insuficiência renal pré-renal e a intrínseca, especialmente nos casos em que a condição que produz a doença pré-renal se torna grave o suficiente para produzir uma queda significativa da pressão arterial. Se a queda da pressão arterial for suficientemente grave, pode causar danos aos túbulos renais. Nesses casos, tanto a doença pré-renal quanto a NTA podem estar presentes, tornando o resultado da FENa difícil de interpretar.
Além disso, os níveis de sódio urinário podem se tornar bastante variáveis de hora a hora na insuficiência renal aguda, especialmente durante os estágios iniciais da doença. Portanto, uma única medição do FENa pode dar uma resposta enganosa. Essa limitação geralmente pode ser contornada medindo-se FENa várias vezes por um período de várias horas, até que a medição se estabilize.
Em pessoas com doença renal crônica subjacente (como glomerulonefrite crônica), uma condição pré-renal aguda sobreposta pode resultar em um valor elevado de FENa, o que pode levar os médicos a pensar que ocorreu NTA. Portanto, interpretar o FENa no contexto de doença renal crônica deve ser feito com cautela.
Por fim, não é possível interpretar de forma confiável a medição de FENa em pessoas em terapia diurética, o que aumenta os níveis de sódio urinário.
No entanto, desde que o médico mantenha essas limitações em mente, o cálculo da FENa pode ser bastante útil para determinar o tipo de condição que está produzindo insuficiência renal aguda e, portanto, pode ser útil para direcionar a equipe médica para o tipo mais adequado de tratamento.