Contente
- fundo
- Desafios do Medicare
- Como os pagamentos DRG são calculados
- Impacto dos DRGs nos cuidados de saúde
Desde a década de 1980, o sistema DRG incluiu um componente com todos os pagadores para pacientes que não são do Medicare, bem como o sistema MS-DRG para pacientes do Medicare. O sistema MS-DRG é mais amplamente usado e é o que iremos concentre-se com este artigo. De acordo com a abordagem DRG do Medicare, o Medicare paga ao hospital um valor predeterminado no sistema de pagamento prospectivo para pacientes internados (IPPS), com o valor exato baseado no DRG ou diagnóstico do paciente. [Um sistema diferente, denominado Long-Term Care Hospital Prospective Payment O sistema (LTCH-PPS) é usado para hospitais de cuidados agudos de longo prazo, com base em diferentes DRGs no sistema de grupos relacionados a diagnósticos de cuidados de longo prazo de gravidade do Medicare, ou MS ‑ LTC ‑ DRGs.]
Quando um paciente recebe alta do hospital, o Medicare atribui um DRG com base no diagnóstico principal que causou a hospitalização, além de até 24 diagnósticos secundários. O DRG também pode ser afetado por procedimentos específicos que foram necessários para tratar o paciente (já que dois pacientes com a mesma condição podem precisar de tipos de cuidados muito diferentes). E a idade e o sexo do paciente também podem ser levados em consideração para o DRG.
Se o hospital tratar o paciente gastando menos do que o pagamento do DRG, terá lucro. Se o hospital gastar mais do que o pagamento do DRG tratando o paciente, ele perde dinheiro.
fundo
Se você fosse hospitalizado antes de o sistema DRG ser introduzido na década de 1980, o hospital enviaria uma conta para o Medicare ou sua seguradora que incluía despesas para cada band-aid, raio-X, algodão embebido em álcool, comadre e aspirina, bem como uma tarifa de quarto para cada dia de internação.
Isso incentivou os hospitais a mantê-lo hospitalizado pelo maior tempo possível e a fazer o máximo por você enquanto você estava no hospital. Afinal, quanto mais tempo você fica no hospital, mais dinheiro o hospital ganha com despesas de quarto. Quanto mais procedimentos você fez durante a hospitalização, mais band-aids, raios-X e compressas com álcool você usou.
À medida que os custos com saúde aumentaram, o governo buscou uma maneira de controlar os custos e, ao mesmo tempo, encorajar os hospitais a fornecer cuidados com mais eficiência. O que resultou foi o DRG. A partir da década de 1980, os DRGs mudaram a forma como o Medicare paga os hospitais.
Em vez de pagar por cada dia em que você está no hospital e cada band-aid que você usa, o Medicare paga uma única quantia pela sua hospitalização de acordo com o seu DRG, que é baseado na sua idade, sexo, diagnóstico e procedimentos médicos envolvidos seu cuidado.
Desafios do Medicare
A ideia é que cada DRG englobe pacientes com diagnósticos clinicamente semelhantes e cujo atendimento requer uma quantidade semelhante de recursos para tratar. O sistema DRG tem como objetivo padronizar o reembolso hospitalar, levando em consideração onde o hospital está localizado, que tipo de pacientes estão sendo tratados e outros fatores regionais.
A implementação do sistema DRG teve seus desafios. A metodologia de reembolso afetou os resultados financeiros de muitos hospitais privados, levando alguns a canalizar seus recursos para serviços de maior lucro.
Para combater isso, o Affordable Care Act (ACA) introduziu reformas de pagamento do Medicare, incluindo pagamentos agrupados e Organizações de Assistência Responsável (ACOs). Ainda assim, os DRGs continuam sendo a estrutura estrutural do sistema de pagamento de hospitais do Medicare.
Como os pagamentos DRG são calculados
O Medicare começa calculando o custo médio dos recursos necessários para tratar pacientes do Medicare em um DRG específico, que inclui o diagnóstico primário, diagnósticos secundários e comorbidades, procedimentos médicos necessários para tratar o paciente e a idade e sexo do paciente. Essa taxa básica é então ajustada com base em uma variedade de fatores, incluindo o índice salarial para uma determinada área (um hospital em Nova York paga salários mais altos do que um hospital na zona rural do Kansas, por exemplo, e isso se reflete na taxa de pagamento que cada hospital recebe para o mesmo DRG).
Para hospitais no Alasca e no Havaí, mesmo a parte não trabalhista do valor do pagamento básico do DRG é ajustada por um fator de custo de vida. Também há ajustes no pagamento básico do DRG se o hospital tratar um grande número de pacientes sem seguro ou se for um hospital universitário.
Os custos básicos de DRG são recalculados anualmente e liberados para hospitais, seguradoras e outros provedores de saúde por meio dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
Impacto dos DRGs nos cuidados de saúde
O sistema de pagamento DRG incentiva os hospitais a se tornarem mais eficientes no tratamento de pacientes e elimina o incentivo para que os hospitais tratem demais os pacientes. No entanto, esta é uma faca de dois gumes, pois os hospitais agora estão ansiosos para dar alta aos pacientes o mais rápido possível e às vezes são acusados de dar alta aos pacientes para casa antes que eles estejam saudáveis o suficiente para ir para casa com segurança.
O Medicare tem regras em vigor que penalizam um hospital em certas circunstâncias se um paciente for readmitido dentro de 30 dias. Isso tem o objetivo de desencorajar a alta precoce, uma prática freqüentemente usada para aumentar a taxa de rotatividade de ocupação de leitos.
Além disso, em alguns DRGs, o hospital tem que compartilhar parte do pagamento do DRG com a instalação de reabilitação ou provedor de cuidados de saúde domiciliar se der alta a um paciente para uma clínica de reabilitação hospitalar ou com suporte de saúde domiciliar.
Uma vez que um paciente pode receber alta do hospital mais cedo com os serviços de uma clínica de reabilitação para pacientes internados ou cuidados domiciliares de saúde, o hospital está ansioso para fazê-lo porque é mais provável que obtenha lucro com o pagamento do DRG. No entanto, o Medicare exige que o hospital compartilhe parte do pagamento do DRG com a instalação de reabilitação ou provedor de saúde domiciliar para compensar os custos adicionais associados a esses serviços.
O pagamento IPPS com base no DRG de um paciente do Medicare também cobre os serviços ambulatoriais que o hospital (ou uma entidade pertencente ao hospital) prestou ao paciente nos três dias anteriores à hospitalização. Os serviços ambulatoriais são normalmente cobertos pelo Medicare Parte B, mas esta é uma exceção a essa regra, já que os pagamentos IPPS vêm do Medicare Parte A.
Como DRG determina o que um hospital é pago