Contente
- O que é estimulação cerebral profunda?
- Como funciona a estimulação cerebral profunda?
- Quem é um candidato à estimulação cerebral profunda?
- Escolha da cirurgia de estimulação cerebral profunda
- O procedimento de estimulação cerebral profunda
- Após a cirurgia de estimulação cerebral profunda
- Programando o neuroestimulador
- Efeitos a longo prazo da estimulação cerebral profunda
- Precauções especiais após estimulação cerebral profunda
O que é estimulação cerebral profunda?
A estimulação cerebral profunda (DBS) é um procedimento neurocirúrgico que usa eletrodos implantados e estimulação elétrica para tratar distúrbios do movimento associados à doença de Parkinson (DP), tremor essencial, distonia e outras condições neurológicas.
Os médicos podem usar DBS para distúrbios do movimento ou condições neuropsiquiátricas quando os medicamentos se tornaram menos eficazes ou se seus efeitos colaterais interferem nas atividades diárias de uma pessoa.
Como funciona a estimulação cerebral profunda?
Os sintomas relacionados ao movimento da doença de Parkinson e outras condições neurológicas são causados por sinais elétricos desorganizados nas áreas do cérebro que controlam o movimento. Quando bem-sucedido, o DBS interrompe os sinais irregulares que causam tremores e outros sintomas de movimento.
Após uma série de testes que determinam o posicionamento ideal, os neurocirurgiões implantam um ou mais fios, chamados de “eletrodos”, dentro do cérebro. Os eletrodos são conectados com uma extensão de fio isolado a um neuroestimulador (gerador elétrico) muito pequeno implantado sob a clavícula da pessoa, semelhante a um marca-passo cardíaco. Pulsos contínuos de corrente elétrica do neuroestimulador passam pelos eletrodos e chegam ao cérebro.
Algumas semanas depois que o neuroestimulador foi colocado, o médico o programa para emitir um sinal elétrico. Este processo de programação pode levar mais de uma visita ao longo de um período de semanas ou meses para garantir que a corrente está devidamente ajustada e fornecendo resultados eficazes. Ao ajustar o dispositivo, o médico busca um equilíbrio ideal entre melhorar o controle dos sintomas e limitar os efeitos colaterais.
Quem é um candidato à estimulação cerebral profunda?
DBS é mais do que apenas um procedimento cirúrgico. Envolve uma série de avaliações, procedimentos e consultas antes e depois da operação real, portanto, as pessoas interessadas em serem tratadas com DBS devem estar preparadas para dedicar tempo ao processo.
Por exemplo, aqueles que não moram perto de um centro médico que oferece cirurgia DBS podem precisar gastar um tempo significativo indo e voltando para as consultas.
O procedimento, bem como a avaliação pré-operatória e o acompanhamento pós-operatório, podem ser caros, dependendo da cobertura do seguro da pessoa. A cirurgia DBS é um tratamento aprovado pela FDA para a doença de Parkinson, e o Medicare e a maioria das seguradoras privadas cobrem o procedimento, mas a extensão da cobertura dependerá da apólice individual de cada pessoa.
Os pacientes em potencial devem ter expectativas realistas sobre os resultados do DBS. Embora o DBS possa melhorar os sintomas de movimento da doença de Parkinson e melhorar muito a qualidade de vida em pacientes devidamente selecionados, não é provável que retorne alguém à saúde perfeita.
Mal de Parkinson
Três tipos de pacientes com DP geralmente se beneficiam do DBS:
Pacientes com tremor incontrolável para os quais os medicamentos não foram eficazes.
Pacientes com sintomas que respondem bem aos medicamentos, mas que, quando o efeito dos medicamentos passa, apresentam flutuações motoras graves e discinesias, apesar dos ajustes da medicação.
Pacientes cujos sintomas de movimento podem responder a doses de medicamentos mais altas ou mais frequentes, mas que estão limitados a fazê-lo devido aos efeitos colaterais.
Tremor essencial
O tremor essencial é o distúrbio de movimento mais comum e a DBS pode ser uma terapia eficaz, principalmente em casos graves em que o tremor pode ser incapacitante, limitando as tarefas diárias como vestir-se, fazer a barba, comer ou beber. Como o tremor é o único sintoma do tremor essencial, o DBS pode melhorar a vida das pessoas com a doença e ajudá-las a funcionar normalmente.
Distonia
A distonia é um distúrbio de movimento relativamente incomum, mas seus sintomas - posturas anormais e movimentos de torção - podem responder à DBS quando os medicamentos não fornecem o alívio adequado. A resposta de um indivíduo ao DBS depende da causa subjacente da distonia - genética, induzida por drogas ou outro fator. Se a causa não for conhecida, o médico provavelmente fará mais testes como parte da avaliação DBS.
Condições psiquiátricas
Alguns estudos recentes sugeriram que pessoas que vivem com depressão, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou transtorno de Tourette podem se beneficiar da cirurgia DBS. Mais pesquisas são necessárias para determinar se o DBS é eficaz no tratamento de transtornos psiquiátricos e se os benefícios superam os riscos e efeitos colaterais.
Escolha da cirurgia de estimulação cerebral profunda
A cirurgia DBS não é recomendada para todas as pessoas que vivem com a doença de Parkinson ou outros distúrbios do movimento. Conversar com um neurologista especializado em distúrbios do movimento pode determinar se um indivíduo é um bom candidato para DBS.
Por que um médico pode (ou não) escolher a estimulação cerebral profunda
De acordo com a National Parkinson Foundation, o candidato ideal à doença de Parkinson para cirurgia DBS tem:
Sintomas de DP que interferem nas atividades da vida diária.
Flutuações na mobilidade devido aos medicamentos para DP (fenômeno “liga-desliga”) com ou sem discinesia (movimentos bruscos involuntários, especialmente nos braços e na cabeça).
Boa resposta contínua aos medicamentos para DP, mesmo que os efeitos dos medicamentos possam passar mais cedo do que no passado.
Uma história de várias combinações diferentes de medicamentos para DP sob a supervisão de um neurologista especializado em distúrbios do movimento.
Esses fatores * podem tornar uma pessoa um candidato menos do que ideal para a cirurgia DBS:
Dificuldade de equilíbrio, andar ou “congelar” como o principal sintoma incapacitante.
Um sintoma primário de dificuldade de fala.
Confusão contínua e problemas de memória e pensamento.
Uma condição psiquiátrica, como depressão ou ansiedade, que não melhorou ou não se estabilizou com outro tratamento.
Outra condição que aumenta o risco de complicações cirúrgicas.
* Alguns desses fatores podem ser tratáveis. Ter um ou mais não desqualifica uma pessoa para uma futura cirurgia de DBS, mas o médico pode recomendar uma terapia mais agressiva focada nesses problemas antes da cirurgia acontecer.
Teste antes da estimulação cerebral profunda
Para pacientes com doença de Parkinson, o médico deve confirmar que o PD é responsivo à levodopa e determinar quais sintomas são mais prováveis de responder ao DBS e discuti-los com o paciente.
Para cumprir esses dois objetivos, o neurologista de distúrbios do movimento examinará o paciente na ausência de seus medicamentos para DP e, novamente, após tê-los tomado. Observar o efeito dos medicamentos para DP no movimento e nos sintomas não motores ajuda o médico e o paciente a identificar bons sintomas-alvo para DBS.
Uma avaliação cognitiva pode ajudar a determinar a capacidade de uma pessoa de participar do procedimento, que envolve fornecer feedback ao médico durante a cirurgia e durante todo o processo de ajuste do neuroestimulador. Esta avaliação também informa a equipe sobre o risco de piorar a confusão ou problemas cognitivos após o procedimento.
Alguns hospitais também realizam uma avaliação de terapia ocupacional ou avaliação fonoaudiológica. Um psiquiatra pode examinar a pessoa para determinar se uma condição como depressão ou ansiedade requer tratamento antes do procedimento DBS.
O procedimento de estimulação cerebral profunda
Em alguns casos, o cirurgião inserirá o eletrodo e o neuroestimulador; em outros casos, as duas cirurgias podem ser realizadas separadamente, com o neuroestimulador implantado dias ou semanas após o eletrodo ser colocado.
DBS estereotáxico vs. DBS intervencionista guiado por imagem
A cirurgia estereotáxica de DBS exige que o paciente pare de tomar a medicação. Durante o procedimento, um quadro estabiliza a cabeça e fornece coordenadas para ajudar os cirurgiões a guiar o eletrodo para o local correto no cérebro. O paciente recebe anestesia local (medicamento anestésico) para mantê-lo confortável durante cada etapa, junto com um sedativo leve para ajudá-lo a relaxar.
Durante a cirurgia de DBS guiada por imagem, como na ressonância magnética intervencionista (iMRI) ou tomografia computadorizada, o paciente costuma dormir sob anestesia geral enquanto o cirurgião usa imagens do cérebro para guiar o eletrodo até seu alvo.
Alguns centros avançados oferecem opções estereotáxicas e guiadas por iMRI para cirurgia DBS. Nesse caso, o médico e o paciente discutirão qual procedimento é melhor com base em uma série de fatores.
Por exemplo, o médico pode recomendar um procedimento guiado por imagem para crianças, pacientes com sintomas extremos, aqueles que estão especialmente ansiosos ou com medo ou aqueles cujos condutores estão indo para certas partes do cérebro.
Geralmente, a cirurgia DBS segue este processo:
Implantação de chumbo
A pessoa retira roupas, joias ou outros objetos que possam interferir no procedimento.
Depois de raspar uma pequena quantidade de cabelo atrás da linha do cabelo, a equipe de cirurgia injeta anestesia local (medicação anestésica) no couro cabeludo para a colocação da estrutura da cabeça.
A estrutura da cabeça (ou “halo”) será presa ao crânio com parafusos e permanecerá no lugar durante todo o procedimento para manter a cabeça na posição adequada.
Em seguida, a equipe usa tomografia computadorizada ou ressonância magnética para localizar o local-alvo no cérebro onde o eletrodo irá.
Depois de mais medicação entorpecente, o neurocirurgião faz um pequeno orifício no crânio para inserir o eletrodo.
A equipe registra o processo à medida que o eletrodo se move através do tecido cerebral para garantir a colocação precisa do eletrodo. A pessoa pode ser solicitada a mover o rosto, o braço ou a perna em determinados momentos enquanto as gravações estão sendo feitas.
Assim que o eletrodo estiver posicionado, ele é conectado a um neuroestimulador externo. A estimulação elétrica administrada através do eletrodo por um curto período ajuda os médicos a ver se os sintomas melhoram ou se aparecem efeitos colaterais (como contrações musculares ou fenômenos visuais).
Um fio de extensão é conectado ao eletrodo e colocado sob o couro cabeludo, conectando o eletrodo ao neuroestimulador.
A abertura no crânio é fechada com uma tampa de plástico e pontos.
Gravação de Microeletrodo
O registro de microeletrodos (MER) usa corrente elétrica (5-100uA) em uma frequência muito alta (300 Hz) para identificar com precisão o local cirúrgico para implantação do estimulador cerebral profundo (DBS). Esta técnica foi pioneira na Johns Hopkins e é endossada pela Força-Tarefa em Cirurgia para a Doença de Parkinson do Comitê de Avaliação Terapêutica e Tecnológica da Academia Americana de Neurologia.
Como a estrutura do cérebro de cada pessoa varia, as informações obtidas do MER fornecem um alvo preciso para a colocação final do DBS. O microeletrodo permite que a equipe cirúrgica visualize e ouça a atividade neuronal de diferentes áreas do cérebro para identificar estruturas específicas com base nos padrões únicos de atividade neuronal. O paciente precisa estar acordado (não sob anestesia geral) para que o MER forneça informações de alta qualidade.
Colocação do neuroestimulador
Este procedimento é realizado sob anestesia geral para que a pessoa adormeça. A equipe cirúrgica insere o neuroestimulador sob as camadas externas da pele, geralmente logo abaixo da clavícula, mas às vezes no tórax ou abdome. O fio de extensão do eletrodo é conectado ao neuroestimulador.
Após a cirurgia de estimulação cerebral profunda
No Hospital
Em geral, a permanência no hospital após a cirurgia de DBS é de 24 horas, mas pode demorar mais dependendo da rapidez com que o paciente se recupera e está pronto para ir para casa. O médico fará uma visita, garantirá que a pessoa está pronta para sair e fornecerá instruções sobre cuidados domiciliares.
Em casa
Em casa, é importante manter as incisões limpas e secas. O médico fornecerá ao paciente detalhes sobre como se banhar enquanto o local da cirurgia cicatriza. Se houver pontos, eles serão removidos durante uma visita de acompanhamento ao consultório. As tiras adesivas, se houver, devem ser mantidas secas e geralmente cairão em alguns dias.
O paciente receberá um ímã que pode ser usado para ligar ou desligar o neuroestimulador nas condições prescritas pelo médico.
Programando o neuroestimulador
Depois que o (s) eletrodo (s) DBS e o neuroestimulador estiverem no lugar, o paciente retornará ao médico para que o neuroestimulador seja programado para estimulação elétrica ideal. A programação geralmente começa algumas semanas após o procedimento DBS, embora alguns médicos ativem o neuroestimulador antes de o paciente ter alta do hospital após a cirurgia.
A programação leva tempo e pode exigir vários compromissos para ajustar as configurações do neuroestimulador. Ao mesmo tempo, os médicos abordarão os medicamentos e as dosagens do paciente para que os medicamentos funcionem efetivamente com a estimulação elétrica para controlar os sintomas.
Mesmo após o ajuste, o paciente precisará retornar periodicamente para exames. O médico determina a frequência das consultas de acompanhamento, dependendo da situação particular de cada paciente.
O neuroestimulador funciona com uma bateria que geralmente dura de três a cinco anos. Quando a bateria começa a se desgastar, os médicos podem substituir o neuroestimulador em um procedimento ambulatorial. Existem também neuroestimuladores recarregáveis que duram mais, mas requerem recarga regular.
Efeitos a longo prazo da estimulação cerebral profunda
A cirurgia DBS pode ajudar as pessoas com doença de Parkinson a melhorar seus sintomas de tremores, rigidez, lentidão e discinesias. Também pode diminuir a dose de medicamento de que o paciente precisa para controlar seu DP.
Pesquisadores que acompanharam pacientes após DBS descobriram que muitos pacientes continuam a ter melhorias em seus sintomas por vários anos após o procedimento e são capazes de comer, usar o banheiro e se alimentar. Os pacientes em tratamento com DBS para distúrbios do movimento podem ou não apresentar alterações na memória, pensamento ou humor.
No momento, a doença de Parkinson é um distúrbio progressivo que não pode ser totalmente interrompido. Mesmo enquanto o DBS continua a trabalhar no tremor, rigidez e lentidão, outros sintomas como má postura, dificuldade de fala, congelamento da marcha, problemas de equilíbrio e demência ainda podem aparecer.
Precauções especiais após estimulação cerebral profunda
Em geral, as pessoas que fizeram cirurgia DBS devem:
Sempre carregue um cartão de identificação afirmando que eles têm um neuroestimulador DBS. Além disso, eles podem querer usar uma pulseira de identificação médica indicando essa informação.
Pessoas com neuroestimulador devem avisar os responsáveis pela segurança do aeroporto antes de passar pelos detectores do aeroporto. Muitos detectores de aeroporto são seguros para marcapassos, mas a pequena quantidade de metal no neuroestimulador pode disparar o alarme. Os pacientes selecionados para triagem adicional por dispositivos detectores portáteis devem lembrar educadamente aos rastreadores que a varinha do detector não deve ser mantida sobre o neuroestimulador por mais de alguns segundos, uma vez que esses dispositivos contêm ímãs que podem afetar a função ou programação do neuroestimulador.
Pacientes com eletrodos e neuroestimuladores podem não ter certos procedimentos de ressonância magnética. Os pacientes devem sempre consultar seu médico antes de qualquer tipo de ressonância magnética, embora o DBS possa ser compatível com a ressonância magnética em certas circunstâncias. Eles devem evitar locais com grandes campos magnéticos, como geradores de energia e ferros-velhos automotivos que usam ímãs grandes.
Os pacientes que realizaram cirurgia DBS devem evitar o uso de calor na fisioterapia para tratar músculos.
Eles também devem evitar máquinas de alta tensão ou radar, como transmissores de rádio ou televisão, soldadores de arco elétrico, fios de alta tensão, instalações de radar ou fornos de fundição.
Se os pacientes forem agendados para um procedimento cirúrgico, eles devem informar ao cirurgião que têm um neuroestimulador com bastante antecedência. É importante pedir conselhos sobre precauções especiais antes e durante a cirurgia, pois equipamentos como o eletrocautério que controla o sangramento podem interferir com o neuroestimulador.
Ao participar de uma atividade física, recreativa ou esportiva, os pacientes devem proteger a área do neuroestimulador de traumas. Uma pancada no peito perto do marca-passo pode afetar seu funcionamento e justifica uma ida ao médico.