Contente
- Compreendendo PrEP, preservativos e comportamento sexual
- PrEP não foi criado igual
- O efeito da PrEP nas mulheres
- Falhas de PrEP em homens que fazem sexo com homens
- O que isso nos diz
À medida que a aceitação pública da PrEP continua a crescer, também há preocupações de que a estratégia possa levar ao abandono generalizado dos preservativos como forma primária (ou pelo menos tradicional) de prevenção do HIV. Isso é realmente um problema? Ou a eficácia da PrEP é suficiente para permitir sexo sem preservativo sob certas condições específicas?
Compreendendo PrEP, preservativos e comportamento sexual
A maioria dos estudos que investigam a PrEP e o uso de preservativos foram conduzidos em populações de HSH, o grupo que continua carregando a maior carga de HIV nos EUA. A maioria deles descobriu que o sexo sem preservativo - ou mais especificamente a intimidade do sexo sem preservativo - é a principal motivação por que casais e indivíduos escolhem a PrEP como sua forma primária de proteção.
Para aumentar o ímpeto, estão as estatísticas que mostram que pelo menos um terço das infecções por HSH ocorrem em um relacionamento sério. Mesmo em casais onde ambos os parceiros são HIV-negativos, altas taxas de sexo anal sem preservativo, tanto dentro como fora do relacionamento (90 por cento e 34 por cento, respectivamente), são responsáveis pelas taxas igualmente mais altas de infecção.
Mas, mesmo além das questões de intimidade e autoproteção, outros fatores contribuem significativamente para a decisão de uma pessoa de substituir os preservativos por PrEP (em oposição a usá-los em conjunto). Isso pode incluir a redução da ansiedade relacionada ao HIV, o controle percebido sobre a saúde sexual de alguém ou o simples desejo de ter filhos. Cada um pode informar a percepção de uma pessoa quanto ao que é ou não um "risco aceitável".
Mas a PrEP incentiva necessariamente o sexo sem preservativo, particularmente em casais com status misto, onde um dos parceiros é HIV positivo e o outro é HIV negativo? A maioria das pesquisas sugere que não. Na verdade, seja dentro ou fora da construção de um relacionamento, os comportamentos sexuais (incluindo o risco sexual) não mudaram significativamente nas pessoas que escolheram usar a PrEP.
Em vez disso, a PrEP pareceu reforçar os comportamentos de redução de risco naqueles que se reconheciam em alto risco. Isso foi particularmente verdadeiro para casais de status misto, que são mais propensos a usar várias ferramentas (incluindo preservativos e tratamento de HIV como prevenção) para prevenir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado.
PrEP não foi criado igual
A idade, no entanto, parece ser o único fator pelo qual a PrEP e o sexo sem preservativo têm uma associação direta. Um estudo de 2016 da Adolescent Medicines Trial Network (ATN) para intervenções em HIV / AIDS relatou que 90 por cento dos HSH com idades entre 18 e 22 anos praticavam sexo anal sem preservativo durante a PrEP, e que a incidência só aumentava quanto mais aderente uma pessoa à terapia . (A adesão foi qualificada por concentrações mais altas de Truvada no sangue de um indivíduo.)
As descobertas foram significativas na medida em que sugeriram que a PrEP não apenas reduziu o risco percebido de infecção de uma pessoa, mas aumentou a aceitação sexual de risco, pelo menos em populações mais jovens. Mais preocupantemente, a taxa de adesão ao medicamento diminuiu rapidamente neste grupo - de uma alta de 56 por cento na semana quatro para apenas 36 por cento na semana 48 - durante a qual a alta taxa de infecções sexualmente transmissíveis (22 por cento) permaneceu inalterada .
Ainda não está claro se os comportamentos de risco seriam revertidos em linha com a diminuição das taxas de adesão. O que está claro é que altas taxas de sífilis, gonorreia e clamídia apenas aumentam a probabilidade de HIV e podem potencialmente anular os benefícios da PrEP, particularmente em jovens que normalmente têm taxas de adesão mais reduzidas.
O efeito da PrEP nas mulheres
O gênero também desempenha um papel essencial na determinação da eficácia da PrEP. A este respeito, ainda existe uma lacuna preocupante em nossa compreensão da PrEP em mulheres. A PrEP há muito é considerada um meio de autoproteção em mulheres sexualmente impotentes.
No entanto, em total contraste com os estudos com HSH, as primeiras pesquisas mostraram que as taxas de falha eram muito maiores entre as mulheres em PrEP e que essas falhas eram atribuídas principalmente a dosagem inconsistente. Mas a adesão aos medicamentos era realmente muito pior nas mulheres do que nos homens? Ou houve outros fatores que contribuíram para as falhas?
Um estudo de 2014 da Universidade da Carolina do Norte (UNC) forneceu alguns insights, sugerindo que a PrEP pode ser menos eficaz em mulheres devido às concentrações mais baixas da droga em tecidos cervicais e vaginais vulneráveis.
Os pesquisadores da UNC descobriram que a absorção e distribuição do Truvada nessas células ficava bem abaixo das dos tecidos anal e retal. Mesmo com adesão diária ininterrupta, apenas 75 por cento das mulheres conseguiram atingir o mesmo nível de proteção que os HSH.
Em contraste, foi sugerido que a PrEP poderia oferecer proteção em HSH com apenas dois a três comprimidos por semana. A disparidade apóia fortemente o uso da PrEP como ferramenta complementar, ao invés de alternativa, para a prevenção do HIV em mulheres.
Falhas de PrEP em homens que fazem sexo com homens
Mesmo entre os HSH, a questão da PrEP e do sexo sem preservativo permanece controversa e às vezes confusa. E embora a PrEP nunca tenha sido endossada como uma estratégia autônoma, a maioria reconheceria que seu uso é fortemente motivado pelas já altas taxas de sexo sem preservativo entre homens gays e bissexuais.
Além disso, o aumento da evidência da eficácia da PrEP em HSH, mesmo entre aqueles com dosagem inconsistente, reduziu o risco percebido mesmo em indivíduos de alto risco (ou seja, aqueles que praticam sexo em grupo, sexo violento ou uso de drogas injetáveis). Mas até que ponto essas percepções se alinham com o risco real?
A questão foi colocada diretamente no centro das atenções em 2016, quando surgiram relatos de que dois homens gays haviam sido infectados pelo HIV, apesar de tomarem Truvada diariamente. Em ambos os casos, relatos da mídia sugeriram que os homens haviam sido infectados com um tipo raro de HIV resistente ao tenofovir e à emtricitabina (os dois medicamentos contidos no Truvada).
Desde então, dois casos adicionais surgiram, o último em março de 2018 envolvendo um homem gay de 34 anos na Carolina do Norte. Embora uma extensa investigação tenha confirmado que a resistência a múltiplas drogas era a culpada em três dos quatro casos, o uso inconsistente de PrEP também foi confirmado.
Especialistas minimizaram amplamente as notícias, afirmando que não havia motivo para alarme e que os benefícios da PrEP ainda superavam as consequências. E a esse respeito, eles estavam corretos. Menos certa era a afirmação de que esse tipo de resistente ao HIV poderia ser considerado "raro" ou de que a resistência a vários medicamentos identificada em ambos os homens era tudo menos comum.
Recentemente, em 2016, a pesquisa epidemiológica dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças concluiu que a resistência ao tenofovir - o medicamento principal do Truvada - já estava cotada em cerca de 20 por cento na América do Norte e na Europa e poderia chegar a 50 por cento na África.
Embora haja muito menos dados sobre a resistência global à emtricitabina, vários estudos em animais mostraram que a resistência ao tenofovir por si só é suficiente para causar um avanço nas infecções, mesmo com adesão diária à PrEP.
Além disso, a resistência a vários medicamentos - ou mesmo a resistência a várias classes de medicamentos - não é uma situação incomum, dada a ampla disseminação do vírus. E quando passado de uma pessoa para outra, o potencial apenas aumenta, contribuindo para o aumento da resistência aos medicamentos transmitidos visto em muitos indivíduos infectados recentemente.
O que isso nos diz
Do ponto de vista da saúde pública, a mensagem permanece clara: a PrEP é recomendada como parte de uma estratégia informada de HIV, que inclui o uso de preservativos e uma redução de comportamentos de risco.
Além disso, a PrEP não se destina a todas as pessoas, mas sim àquelas consideradas de alto risco. Quando utilizada, a PrEP deve ser sempre tomada diariamente, sem interrupção e com testes regulares para confirmar o estado dos usuários e evitar o desenvolvimento de efeitos colaterais.
Com isso dito, as decisões informadas raramente são baseadas apenas em diretrizes, e isso não é menos verdadeiro quando se trata de preservativos. Ao considerar o uso de preservativo, sempre tente manter uma coisa em mente: a prevenção não é uma via de mão única.
Para se autoproteger totalmente, você precisa abordar não apenas sua vulnerabilidade à infecção, mas também a infectividade de seu parceiro sexual. Se o status do seu parceiro for desconhecido (e você não puder ou não quiser discutir isso com ele), seria melhor tomar todas as precauções para evitar a infecção, incluindo o uso de preservativos.
Se, por outro lado, o seu parceiro é HIV positivo, é vital avaliar se ele ou ela está em terapia. Mais importante, você precisa saber se uma carga viral indetectável foi atingida.
Muitos funcionários da saúde pública hoje estão se aproximando de declarar que as pessoas com vírus indetectável correm risco "insignificante" de transmitir o HIV (mais recentemente Demetre Daskalakis, Comissário Assistente do Bureau de Prevenção e Controle de HIV / AIDS da cidade de Nova York).
É, portanto, razoável sugerir que a terapia para HIV, quando usada em combinação com PrEP, posso fornecem ampla proteção contra o HIV na ausência de preservativos, mas apenas E se a atividade viral é totalmente suprimida e E se a adesão diária à PrEP é garantida.
O que não diz é que há 0 por cento de chance de ser infectado. Só a abstinência sexual completa pode garantir isso, e mesmo isso tem seus defeitos.
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