Contente
- Câncer de mama em sobreviventes de câncer na infância
- Fatores de risco
- Rastreio do cancro da mama em sobreviventes do cancro na infância
- Reduzindo seu risco
Nem todo mundo que sobrevive ao câncer infantil corre o mesmo risco. Após receber radiação torácica, certos medicamentos de quimioterapia, ter uma mutação genética associada ao câncer de mama ou histórico familiar de câncer de mama estão todos associados a um risco maior (mas o risco permanece alto mesmo em sobreviventes que não apresentam esses fatores de risco).
A questão do rastreamento do câncer de mama após o câncer infantil só se tornará mais importante. Existem atualmente mais de 400.000 sobreviventes do câncer infantil nos Estados Unidos, e esse número está crescendo devido aos melhores tratamentos e taxas de sobrevivência. Ao mesmo tempo, embora menos pessoas recebam radiação do que no passado e o parto tenha melhorado, o risco de cânceres secundários não diminuiu. O câncer de mama ainda afeta muitas mulheres a cada ano, e aquelas que desenvolvem a doença após o câncer infantil têm taxas de sobrevivência mais baixas.
Veremos a incidência de câncer de mama em sobreviventes, com que idade você deve se preocupar, os tipos de métodos de rastreamento recomendados e o que as pesquisas mais recentes estão mostrando.
Câncer de mama em sobreviventes de câncer na infância
Não é incomum que as pessoas tenham que enfrentar um segundo câncer primário (um câncer separado e não relacionado), pois cerca de 20% das pessoas com diagnóstico de câncer hoje já sobreviveram a outro câncer. No entanto, a incidência é maior em sobreviventes de câncer infantil.
Embora haja riscos maiores de vários tipos de câncer, o risco de câncer de mama pode ser particularmente alto. Um estudo de 2014 comparou o risco cumulativo de câncer de mama no câncer infantil com aqueles que carregam mutações BRCA.O risco cumulativo de câncer de mama em mulheres com mutação no gene BRCA1 ou BRCA2 foi de 31%, enquanto o de mulheres que tiveram linfoma de Hodgkin quando criança (mas não carregaram a mutação BRCA) foi de 35%. Os dados aos 50 anos não estavam disponíveis para sobreviventes de outros cânceres infantis, mas as mulheres com esses outros tipos de câncer tinham um risco cumulativo de câncer de mama de 15% aos 45 anos.
Mulheres que receberam radiação para câncer infantil têm um risco de câncer de mama semelhante ao de mulheres que carregam uma mutação BRCA.
Outros estudos também notaram esse risco (veja abaixo).
O câncer de mama tende a ocorrer em uma idade significativamente mais jovem em sobreviventes do câncer infantil do que em mulheres que não o fizeram, e as mulheres que desenvolveram um câncer de mama após o câncer infantil têm alto risco de desenvolver outro.
Incidência em sobreviventes que não receberam radiação
Mesmo sem radiação, o risco de câncer de mama em sobreviventes da infância é alto. Um estudo de 2016 com mais de 3.500 mulheres que sobreviveram ao câncer infantil, mas não receberam radioterapia, deixou isso claro. Neste estudo, os sobreviventes da infância tiveram 4,0 vezes mais probabilidade de desenvolver câncer de mama do que a população em geral. A mediana da idade do diagnóstico foi de 38 anos (variação de 22 a 47), com uma lacuna média de 24 anos (10 a 34 anos) entre o câncer infantil original e o diagnóstico de câncer de mama. O risco foi maior para sobreviventes de sarcoma (5,3 vezes) e leucemia (4,1 vezes o risco médio).
A magnitude de um risco quatro vezes elevado é mais facilmente compreendida quando se analisa a incidência geral de câncer de mama. Pensa-se que 1 em cada 8 mulheres, ou cerca de 12%, desenvolverá cancro da mama durante a vida. Multiplicando esse número por 4 resulta em quase 50-50 chances de que essas mulheres enfrentem câncer de mama em suas vidas.
Incidência em sobreviventes que receberam radiação
Em sobreviventes de câncer infantil que receberam radiação torácica (10 Gy ou mais), cerca de 30% desenvolveram câncer de mama aos 50 anos. (A incidência foi um pouco maior entre aqueles que tinham linfoma de Hodgkin em 35%.) Para colocar isso em perspectiva, entre a população em geral, as mulheres têm aproximadamente 4% de risco de desenvolver câncer de mama aos 50 anos. Isso foi observado com doses menores de radiação aplicadas em uma grande área (por exemplo, um pulmão inteiro) ou altas doses de radiação no campo do manto . O risco de morte relacionado especificamente ao câncer de mama foi de 12% em cinco anos e 19% em 10 anos.
Quando o câncer de mama ocorre em sobreviventes?
Como observado, o câncer de mama geralmente ocorre mais cedo em sobreviventes do câncer infantil, com o risco aumentado se tornando apreciável 10 anos após o diagnóstico.
Mudanças na incidência com mudanças no tratamento
Uma vez que menos radiação é geralmente usada para pessoas com linfoma de Hodgkin do que no passado (e quando a radiação é usada, geralmente é mais focada e de dose mais baixa), pensava-se que os cânceres secundários, como o câncer de mama, diminuiriam. Esse não parece ser o caso, entretanto, e a incidência de cânceres secundários em sobreviventes do linfoma de Hodgkin, na verdade, parece estar aumentando.
Cânceres secundários em sobreviventes de linfoma de HodgkinImpacto
Não apenas o diagnóstico de câncer de mama após sobreviver ao câncer infantil é desanimador (algumas pessoas afirmam que é mais difícil na segunda vez, mas isso é debatido), mas também é desencorajador de um ponto de vista de sobrevivência. Mulheres que foram diagnosticadas com câncer na infância e posteriormente desenvolveram câncer de mama na idade adulta tinham maior probabilidade de morrer do que mulheres com diagnóstico de câncer de mama que não tiveram câncer na infância.
De acordo com um estudo de 2019, o risco de morte após o câncer de mama foi maior (duas vezes maior) em mulheres que sobreviveram ao câncer infantil do que naquelas que não tiveram câncer infantil. O risco de morrer de câncer de mama era um pouco maior, mas o risco de outras causas de morte, como outros tipos de câncer, doenças cardíacas e pulmonares, era significativamente maior.
Mulheres que foram diagnosticadas com câncer na infância e posteriormente desenvolveram câncer de mama na idade adulta tinham maior probabilidade de morrer do que mulheres com diagnóstico de câncer de mama que não tiveram câncer na infância.
Fatores de risco
Certamente, as mulheres que sobreviveram ao câncer infantil podem ter os mesmos fatores de risco para o câncer de mama que aquelas que não enfrentaram o câncer infantil, mas ter e ser tratado para o câncer apresenta fatores de risco adicionais. Embora a quimioterapia e a radioterapia possam às vezes curar o câncer infantil, elas mesmas são cancerígenas (agentes que podem causar câncer). Uma predisposição genética que aumenta o risco de um câncer também pode aumentar o risco de outros cânceres.
Quimioterapia
As drogas quimioterápicas agem causando danos às células, mas também podem causar as mutações (e outras alterações genéticas) que aumentam a chance de desenvolver câncer. Dito isso, nem todos os medicamentos de quimioterapia são de igual importância. Em particular, parece que duas categorias de drogas quimioterápicas representam o maior risco:
Agentes alquilantes:
- Cytoxan ou Neosar (ciclofosfamida)
- Leukeran (clorambucil)
- Myleran ou Busulfex (busulfan)
- Mustargen (mecloretamina)
- Alkeran ou Avomela (melfalan)
- BiCNU ou Gliadel (carmustina)
- CeeNU, CCNSB ou Gleostina (lomustina)
Antraciclinas:
- Adriamicina (doxorrubicina)
- Cerbidina (daunorrubicina)
O risco é maior quando os medicamentos são administrados em altas doses, quando são administrados de forma "dose-densa" (as infusões são mais próximas) ou os medicamentos são usados por um período mais longo.
Quimioterapia para tratamento do câncer - uma visão geralRadioterapia
Pessoas que recebem radiação torácica para câncer infantil têm maior risco de desenvolver um câncer de mama secundário. Aquelas que receberam 20 Gy ou mais de radiação no tórax tiveram 7,6 vezes o risco de câncer de mama mais tarde do que aquelas que não receberam radiação.
No entanto, nem todos que recebem radiação têm o mesmo risco e, no futuro, os testes genômicos podem ajudar a prever quem está em maior risco.
Genética
Mulheres que têm uma mutação genética que aumenta o risco de câncer de mama e também apresentam câncer infantil têm o maior risco de desenvolver um câncer de mama secundário. No estudo St. Jude, as mulheres que sobreviveram ao câncer infantil e também tiveram uma mutação no gene de predisposição ao câncer de mama correram um risco muito alto (23 vezes maior).
Em alguns casos, uma alteração genômica (como uma mutação genética hereditária) pode predispor uma pessoa ao câncer infantil e ao câncer de mama. Este parece ser o caso das mutações BRCA2, que não só aumentam o risco de câncer de mama, mas também podem predispor as crianças a desenvolver linfoma não-Hodgkin.
Dados anteriores descobriram que BRCA2 era o terceiro gene mais mutado entre um grupo de sobreviventes de câncer infantil.
Menos se sabe sobre vários dos não-Mutações BRCA que aumentam o risco de câncer de mama, mas é provável que mais se saiba sobre qualquer associação com cânceres infantis no futuro. Com as associações que foram observadas até agora, no entanto, alguns argumentam que todos os sobreviventes da infância devem ser encaminhados para aconselhamento genético.
Na maioria das vezes, entretanto, a conexão é menos compreendida, mas a genética ainda é importante. Em alguns casos, o risco pode estar relacionado a uma interação gene-ambiente subjacente. Em outras, variações em vários genes que são bastante comuns na população em geral podem desempenhar um papel.
Estudos de associação de todo o genoma
Em contraste com o teste de mutações de um único gene, os estudos de associação do genoma (GWAS) procuram variações nos loci dos cromossomos que podem estar associados a uma doença. Um estudo de 2014 de associação do genoma feito com sobreviventes de linfoma de Hodgkin que receberam radioterapia identificou um loci (uma área) no cromossomo 6 que estava associado a um risco aumentado de cânceres secundários.
Um estudo GWAS de 2017 detectou loci adicionais que podem estar associados ao risco de câncer de mama após a radiação.
Outros estudos de associação de todo o genoma, bem como o sequenciamento de próxima geração, estão em andamento e prometem expandir nossa compreensão de modo que provavelmente teremos respostas muito mais claras no futuro.
Rastreio do cancro da mama em sobreviventes do cancro na infância
Devido ao risco aumentado de câncer de mama secundário, recomenda-se que as sobreviventes do câncer infantil sejam submetidas a um rastreamento mais precoce e intenso. Diretrizes foram desenvolvidas, mas como em todos os aspectos do tratamento do câncer, elas não levam em consideração as inúmeras diferenças entre as mulheres e devem ser interpretadas junto com uma avaliação dos fatores de risco de um indivíduo, positivos ou negativos para o desenvolvimento da doença.
Estudos de triagem vs. diagnóstico
É importante observar que as recomendações de rastreamento são destinadas a pessoas assintomáticas (sem sintomas). Se houver sinais ou sintomas, a avaliação não é considerada triagem, mas sim diagnóstica. As recomendações de rastreamento podem não ser suficientes para descartar câncer de mama em pessoas que não apresentam sintomas.
Mutações do gene do câncer de mama ou história familiar de câncer de mama
Tanto as mulheres que têm uma mutação genética associada ao câncer de mama quanto aquelas que têm um histórico familiar da doença podem exigir testes acima e além do recomendado para sobreviventes do câncer infantil sem uma predisposição genética.
É importante observar que o teste de BRCA (e outras mutações) não pode detectar todos os riscos genéticos, e as mutações de BRCA estão associadas a no máximo 29% dos cânceres de mama familiares. Trabalhar com um conselheiro genético pode ser extremamente útil na compreensão do risco potencial para aqueles que têm um histórico familiar positivo, mas o teste é negativo.
Triagem para sobreviventes em risco médio
As recomendações atuais de triagem (Diretrizes de Sobrevivência do Grupo de Oncologia Infantil) para sobreviventes de câncer infantil (mulheres) que não têm uma mutação no gene do câncer de mama ou histórico familiar incluem:
- Autoexame mensal da mama
- Exames clínicos das mamas (exames feitos por um médico) anualmente até os 25 anos de idade e, em seguida, a cada seis meses
- Mamografia anual e ressonância magnética começando aos 25 ou oito anos após a radiação, o que ocorrer por último
Ressonância magnética vs. mamografia
A ressonância magnética da mama é mais precisa do que a mamografia na detecção precoce do câncer de mama, e é por isso que os estudos de ressonância magnética, em vez da mamografia, são recomendados para pessoas com mutações BRCA. (A ressonância magnética é muito mais cara e não parece ser econômica para pessoas que não tiveram câncer e que estão em risco médio).
Em um resumo apresentado na reunião anual de 2019 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, foi demonstrado que a ressonância magnética e a mamografia anuais poderiam evitar de 56% a 71% das mortes por câncer de mama. Entre 56% e 62% das mortes poderiam ser evitadas apenas com ressonância magnética anual (sem mamografia), e 23% a 25% das mortes poderiam ser evitadas apenas com mamografia a cada dois anos. A ressonância magnética anual e a mamografia com início aos 25 anos também foram consideradas econômicas.
Além de salvar vidas, o câncer de mama detectado por rastreamento é menor, o que significa que é menos provável que se espalhe para os linfonodos e seja menos provável que precise de quimioterapia.
Em comparação com nenhum rastreamento, a ressonância magnética e a mamografia anuais podem evitar mais de 50% das mortes por câncer de mama e também são econômicas.
Embora as diretrizes atualmente recomendem que a triagem comece aos 25 anos, e há alguma evidência de que atrasar a triagem até os 30 anos pode ser apropriado para algumas pessoas, e pesquisas adicionais que pesam o benefício de sobrevivência versus o risco de falsos positivos (e a ansiedade e testes invasivos que os acompanham ) é preciso.
É importante enfatizar novamente que as diretrizes são apenas sugestões e não levam em consideração muitas nuances diferentes entre pessoas diferentes. Você e seu médico podem escolher fazer a triagem em uma idade mais precoce ou com mais frequência (ou possivelmente em uma idade mais avançada ou com menos frequência em alguns casos).
Barreiras para triagem
Apesar da capacidade do rastreio para salvar vidas, muito poucos sobreviventes do cancro infantil recebem rastreios regulares. Um estudo de 2019 analisou a capacidade dos materiais enviados, seguidos de aconselhamento por telefone, para melhorar as taxas de triagem. Verificou-se que a intervenção aumentou a taxa de mamografia de rastreamento, mas não de rastreamento de ressonância magnética. As barreiras à triagem encontradas no estudo precisam ser abordadas.
Em mulheres de 25 a 39 anos, as barreiras relatadas ao rastreamento incluíram:
- "Adiando" (36%)
- "Muito caro" (34,3%)
- "O médico não pediu" (29,4%)
Entre as mulheres de 40 a 50 anos, as barreiras incluíram:
- "Muito ocupado" (50%)
- "Não tive problemas" (46,7%)
- "Adiar" (43,8%)
- "O médico não pediu" (37,5%)
- "Muito caro" (37,5%)
Claramente, esforços para educar sobreviventes e médicos são necessários, bem como opções para reduzir o custo do acompanhamento regular.
Reduzindo seu risco
Além de seguir as diretrizes de rastreamento, há várias coisas que as sobreviventes do câncer infantil podem fazer para reduzir o risco de desenvolver câncer de mama:
- Pratique exercícios regulares (pelo menos 30 minutos diários)
- Perca peso se estiver acima do peso
- Minimize a ingestão de álcool (não mais do que uma bebida por dia e de preferência menos)
- Não fume
- Discuta o risco de pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal com seu médico antes de usar esses medicamentos
- Coma uma dieta saudável (pelo menos cinco porções de vegetais e frutas diariamente)
- Se você tem um filho ou filhos, tente amamentar (o Children's Oncology Group recomenda amamentar por pelo menos quatro meses)
Além disso, seja seu próprio defensor e fique atualizado sobre as recomendações de triagem, pois elas podem mudar. Como observado, uma porcentagem significativa de pessoas não fez o rastreamento porque não foi recomendado por seu médico. A medicina está mudando tão rapidamente que é difícil para os médicos acompanhar todas as mudanças. Se o custo for um problema com a triagem, converse com um assistente social de oncologia sobre opções gratuitas ou de baixo custo.
Prevenção?
Observando que os sobreviventes do câncer infantil que receberam radiação têm um perfil de risco semelhante ao das pessoas com mutações BRCA, você pode estar interessado em opções preventivas. Atualmente não há diretrizes (quanto à cirurgia preventiva, o custo do tamoxifeno profilático, etc.), mas você pode querer discutir as opções com seu oncologista.
Para aqueles que desenvolveram câncer de mama após o câncer infantil, é importante ter uma discussão aprofundada com seu médico também. O câncer de mama hereditário é uma situação em que os benefícios de uma mastectomia dupla provavelmente superam os riscos, embora não haja dados sobre os benefícios e riscos para pessoas que tiveram câncer infantil e radiação.
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Mulheres que sobreviveram ao câncer infantil têm um risco significativamente aumentado de desenvolver câncer de mama, especialmente se receberam radiação no tórax ou alguns medicamentos quimioterápicos específicos. Felizmente, o rastreamento regular com início na infância pode evitar muitas mortes por câncer de mama. Assim como a medicina de precisão levou a avanços no tratamento de muitos tipos de câncer, uma melhor compreensão dos fatores de risco genéticos provavelmente ajudará os médicos a definir quem está sob maior risco de câncer de mama no futuro.