Contente
- Como o máximo out-of-pocket Usualmente Trabalho
- Regras out-of-pocket variam consideravelmente antes de 2014
- The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maximums
- Como faço para me proteger?
Depois de pagar o suficiente em franquias, copagamentos e cosseguro para atingir o valor máximo do seu bolso, sua seguradora de saúde paga por todo o restante de sua rede, cuidados de saúde clinicamente necessários para o restante do ano (observe que o Original Medicare não tem um limite máximo para desembolsos, portanto, as informações neste artigo não se aplicam ao Original Medicare).
Embora o limite máximo desembolsado seja projetado para limitar seu risco financeiro quando você tem altos custos de saúde, ele expõe sua seguradora a mais riscos financeiros. Portanto, as seguradoras de saúde desenvolveram técnicas criativas para mitigar esse risco. Essas técnicas às vezes causam confusão sobre o que conta para o seu limite de desembolso máximo, o que sua seguradora de saúde paga depois que você o atinge e quanto realmente é seu limite de desembolso.
Como o máximo out-of-pocket Usualmente Trabalho
Vejamos um exemplo: você tem uma franquia de $ 1.000, um cosseguro de 20% e um limite de desembolso de $ 5.000 por ano.
Você quebra o tornozelo. Você é levado para a cirurgia naquela noite. Seu sítio cirúrgico infecciona. Você fica hospitalizado por uma semana, tem duas cirurgias e recebe antibióticos intravenosos em casa por meio de assistência médica domiciliar por mais três semanas.
Veja como suas contas seriam empilhadas sem um máximo out-of-pocket versus com um máximo desembolsado de $ 5.000:
- Sua conta de emergência é de $ 4.000.
- Sem um limite de desembolso direto, você paga a franquia de $ 1.000 e $ 600 em cosseguro.
- Com um limite direto, você paga a mesma franquia de $ 1.000 e $ 600 em cosseguro.
- A conta do hospital é de $ 40.000.
- Sem um limite de desembolso, você paga $ 8.000 de cosseguro (20%).
- Com um limite out-of-pocket, você paga apenas $ 3.400. Você atingiu seu máximo de desembolsos e para de pagar (o total de $ 5.000 vem de sua franquia de $ 1.000, cosseguro de $ 600 para a visita ao pronto-socorro e $ 3.400 de cosseguro para a conta do hospital).
- Sua conta de saúde domiciliar é de $ 3.000.
- Sem um limite de desembolso, você paga $ 600 de cosseguro.
- Com um limite out-of-pocket, você não paga nada. Sua seguradora de saúde paga o custo total de seus cuidados de saúde domiciliares porque você já atingiu o valor máximo do seu bolso.
- O custo total de seu tornozelo quebrado é de $ 47.000.
- Sem um limite direto, você paga $ 10.200; sua seguradora paga $ 36.800.
- Com o limite out-of-pocket, você paga $ 5.000; sua seguradora paga $ 42.000.
- Você precisa de mais serviços de saúde no final do ano.
- Sem um limite direto, você pagaria o cosseguro de 20%.
- Com o limite de out-of-pocket, você não paga nada, porque você já atingiu o máximo de out-of-pocket para o ano.
Este exemplo torna óbvio a importância de um máximo out-of-pocket. Sem ele, você continuaria pagando uma porcentagem de seus custos médicos para sempre. Mas, uma vez que praticamente todos os planos de saúde têm limites out-of-pocket, pessoas com extensas necessidades médicas acabam tendo 100% de cobertura de seus planos de saúde em algum momento durante o ano e não têm que começar de novo com out-of- despesas de bolso até o próximo ano.
Regras out-of-pocket variam consideravelmente antes de 2014
No exemplo acima, seu limite de $ 5.000,00 economizou muito dinheiro, mas custou à sua seguradora de saúde tanto quanto economizou a você. Antes que o Affordable Care Act implementasse limites federais sobre os custos diretos, algumas seguradoras de saúde usavam estratégias diferentes para manter seus custos (e prêmios) o mais baixo possível. Esses ajustes afetaram mais o custo de sua saúde: você paga mais e eles pagam menos. As seguradoras usaram três técnicas básicas para fazer isso, nenhum dos quais é permitido mais, graças à ACA:
- Não incluindo a franquia no valor de desembolso máximo. A primeira técnica tornou mais difícil para você atingir o limite por não creditar todas as suas despesas medicamente necessárias para o valor máximo do desembolso. Digamos que as regras do seu plano de saúde não creditem a franquia no valor máximo do seu bolso. Se você tivesse uma franquia de $ 1.000 e um máximo de $ 5.000 para desembolsos, na verdade, teria que pagar $ 6.000 antes que sua seguradora começasse a arcar com 100% dos custos. Um estudo de 2013 da HealthPocket mostrou que 38 por cento dos planos de saúde adquiridos de forma privada não creditavam a franquia para o valor máximo do desembolso direto.
- Continuar a exigir co-pagamentos depois que o máximo do bolso foi atingido. Na segunda técnica, a seguradora não pagou 100 por cento de seus custos de saúde depois que você atingiu seu limite de desembolsos.
- Por exemplo, um plano de saúde pode exigir que você continue a pagar um copagamento cada vez que for ao médico, mesmo que você já tenha atingido o valor máximo pago. Nesse caso, atingir o máximo o protegeria de pagar cosseguro pelo resto do ano, mas não de pagar copagamentos. Aprenda a diferença entre copagamento e cosseguro.
- Alguns planos de saúde excluíam o cosseguro de medicamentos prescritos do limite máximo de desembolsos. Nesse caso, você teria que continuar pagando sua parte dos custos da prescrição, mesmo depois de ter atingido o limite do seu bolso. Se você tivesse um cosseguro de 30% para medicamentos e estivesse tomando um medicamento biológico caro que custa $ 30.000 por ano, você pagaria $ 9.000 por aquele medicamento, embora tivesse um máximo de $ 5.000 para desembolsos. [Observe que o Medicare Parte D não tem um limite máximo para desembolsos, e isso é válido independentemente de o plano ser comprado sozinho ou integrado a um plano Medicare Advantage. Portanto, embora os planos Medicare Advantage devam limitar os custos diretos em não mais de US $ 6.700, isso não inclui o custo dos medicamentos; a ACA não mudou isso.]
- Vários valores máximos out-of-pocket dentro da mesma política. A terceira técnica criou valores máximos separados para diferentes partes de sua cobertura de seguro saúde. O exemplo mais comum tinha um máximo de valor direto para medicamentos prescritos e um valor máximo separado para todo o resto.
- Depois de atingir o limite out-of-pocket para drogas, a seguradora cobriu 100% do custo de suas prescrições, mas você continuou a pagar sua parte dos custos não relacionados a medicamentos. Depois de atingir o limite máximo do bolso para todas as outras coberturas, a seguradora cobriu 100% de seus custos de saúde não relacionados a medicamentos, mas você continuou a pagar sua parcela dos custos de medicamentos, a menos que também tivesse atingido o limite máximo para despesas com medicamentos.
- A seguradora de saúde não cobriu 100 por cento dos seus cuidados de saúde até que você alcançou ambos limites out-of-pocket. Se cada limite fosse $ 5.000, você pagaria $ 10.000 antes de o plano de saúde começar a pagar 100 por cento.
Conforme observado acima, ainda não há limite para custos diretos no Medicare Parte D. A maioria dos planos Medicare Advantage tem cobertura Parte D integrada, mas os custos de medicamentos dos inscritos não contam para o limite desembolsável do plano. Isso é diferente de como os limites diretos funcionam para planos não Medicare: uma vez que os medicamentos prescritos são um benefício de saúde essencial, os custos diretos para eles são contabilizados para o limite máximo do plano em não Políticas do Medicare.
The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maximums
Essas técnicas de mitigação de risco não apenas eram confusas para os consumidores, mas também deixavam as pessoas com a sensação de terem sido tratadas injustamente. Afinal, se você tivesse um valor mínimo de $ 5.000, então por que deveria pagar $ 9.000 por um medicamento prescrito que era coberto pelo seu plano de saúde? Os legisladores reagiram a essa frustração do consumidor regulamentando os limites do seguro saúde.
O Affordable Care Act torna os máximos out-of-pocket menos complicados. Estabelece um limite de quanto pode ser o máximo desembolsado a cada ano (o limite é indexado a cada ano no Aviso anual de Parâmetros de Benefícios e Pagamentos, publicado pelo HHS). Exige que as franquias, co-pagamentos e cosseguro sejam todos creditados para o limite de desembolsos. Esse requisito elimina a técnica número um de mitigação de risco das seguradoras de saúde.
A ACA exige que os planos de saúde paguem 100% dos custos para benefícios de saúde essenciais cobertos de provedores da rede para o resto do ano, uma vez que o limite de desembolso for atingido. Esse requisito elimina a técnica número dois.
E a ACA também exige que os planos tenham um máximo do bolso que se aplique a todos os benefícios essenciais de saúde, portanto, máximos separados do bolso para medicamentos prescritos não são permitidos - eliminando a técnica número três (como observado acima, isso não aplicar à cobertura de medicamentos prescritos nos planos Medicare Advantage).
Em 2020, os planos de saúde não adquiridos não podem ter limite máximo de desembolso superior a US $ 8.150 para um único indivíduo ou US $ 16.300 para uma família (e os limites individuais de desembolso devem ser incorporados aos planos de saúde da família, então um único membro da família não pode ser obrigado a pagar mais de $ 8.150). Como sempre, os planos de saúde podem ter limites de desembolso bem abaixo desses valores (e muitos têm), mas não acima deles.
Em 2021, a fórmula de indexação prevê que os limites do desembolso sejam aumentados para US $ 8.550 para um indivíduo e US $ 17.100 para uma família, embora esses números possam mudar um pouco antes de serem finalizados.
A ACA também criou um subsídio de seguro saúde que reduz o valor máximo de desembolsos para pessoas elegíveis com recursos modestos. Esse benefício, chamado de redução de compartilhamento de custos, não está mais sendo financiado pelo governo federal, mas ainda está disponível para todos os inscritos qualificados que adquirirem planos de saúde prata na troca.
O subsídio e a maior parte das proteções ao consumidor da ACA começaram em 1º de janeiro de 2014. No entanto, alguns planos de saúde de grandes grupos não precisaram cumprir totalmente as regras do desembolso direto até os anos do plano começando em ou após 1º de janeiro de 2015 ( se eles administrassem a cobertura médica e de prescrição separadamente, eles poderiam ter limites out-of-pocket separados em 2014). E os planos adquiridos não precisam obedecer a todas as regras da ACA, de modo que podem continuar a usar as regras antigas em relação ao valor máximo pago. Em estados que ainda permitem sua existência, os planos adquiridos também podem continue a usar seus máximos pré-ACA out-of-pocket.
Como faço para me proteger?
Não se deixe levar pela complacência porque existem proteções ao consumidor. Ainda existem alguns custos que você será responsável por pagar depois de atingir o limite máximo de desembolsos. Esses incluem:
- Coisas que seu plano de saúde decide que não são clinicamente necessárias.
- Serviços para os quais você não obteve autorização prévia adequada, mesmo se eles forem considerados clinicamente necessários e, de outra forma, estariam cobertos.
- O saldo faturado e a divisão de custos para assistência médica fora da rede.
- Coisas que não são cobertas pelo seu plano de saúde, como cirurgia estética.
- Compartilhamento de custos para coisas que não são consideradas benefícios essenciais para a saúde. Esses benefícios não essenciais são vantagens extras que seu plano de saúde não precisa oferecer, mas opta por oferecer.
- Seus prêmios de seguro saúde.
Cada plano de saúde fornece um Resumo de Benefícios e Cobertura ou uma Descrição resumida do Plano que detalha o que é o limite de desembolso direto, bem como o que é ou não creditado por ele. Observe isso ao comparar os planos durante as inscrições abertas ou ao comprar um seguro saúde. Você também pode ligar para o seu plano de saúde e perguntar.
Não há nada antiético sobre as seguradoras de saúde tentarem limitar seus riscos, desde que estejam agindo dentro da lei e forneçam uma explicação clara dos termos da apólice. O fardo está sobre vocês para certificar-se de que compreende totalmente as regras do seu plano de saúde. Você precisa entender quanto pode ficar em risco a cada ano para que possa fazer um orçamento adequado e fazer planos de contingência para o pior cenário possível.