Contente
- O que é o status de observação?
- Como posso saber se fui atribuído a um status de observação ou de paciente internado?
- Como meu status de observação ou internação é atribuído?
- Por que o status de observação ou de internação deve ser importante para mim?
- Regra das Duas Meias-Noite
- Devo lutar pelo status de paciente internado ou me conformar com o status de observação?
Quando você é colocado no hospital, saber se você foi internado ou colocado em observação é importante para você financeiramente. É por isso que é importante e o que fazer.
O que é o status de observação?
Quando você é colocado no hospital, é atribuído o status de paciente interno ou de observação, que é uma designação de paciente ambulatorial.Você recebe o status de paciente internado se tiver problemas graves que exijam cuidados altamente técnicos e qualificados.
Você recebe o status de observação se não estiver doente o suficiente para exigir internação, mas estiver muito doente para receber atendimento no consultório do seu médico. Ou, você pode ser atribuído ao status de observação quando os médicos não têm certeza de quão doente você está. Eles podem observá-lo no hospital e interná-lo se ficar mais doente ou deixá-lo ir para casa se melhorar.
Como posso saber se fui atribuído a um status de observação ou de paciente internado?
Visto que os pacientes em observação são um tipo de paciente ambulatorial, alguns hospitais têm uma área especial de observação ou ala do hospital para seus pacientes em observação. Porém, muitos hospitais colocam seus pacientes de observação nas mesmas salas que seus pacientes internados.
Isso torna difícil saber se você é um paciente internado ou em observação. Você não pode presumir que, só porque está em um quarto normal de hospital, ou em uma cama de hospital em vez de em uma maca, você é um paciente internado.
Nem pode presumir, uma vez que você está no hospital por alguns dias, você é um paciente internado. Embora a observação se destine a curtos períodos de tempo, nem sempre funciona assim.
Como meu status de observação ou internação é atribuído?
Hospitais e médicos não atribuem a você um status ou outro apenas porque desejam, porque um status parece melhor ou porque você pede para ser atribuído a um determinado status. Em vez disso, existem diretrizes nacionais publicadas no Manual de Política de Benefícios do Medicare para determinar quem é designado para o status de paciente internado e quem é designado para o status de observação.
Essas diretrizes são vagas, mas complexas, e podem mudar a cada ano, portanto, a maioria dos hospitais e seguradoras usa um serviço que publica critérios para ajudá-los a aplicar as diretrizes a cada paciente.
Essas diretrizes de internação e observação geralmente abordam dois tipos diferentes de critérios. O primeiro critério é a gravidade da sua doença: você está doente o suficiente para precisar de internação?
O segundo critério é a intensidade dos serviços que você precisa: o tratamento de que você precisa é intenso o suficiente ou difícil o suficiente para que um hospital seja o único lugar onde você pode receber esse tratamento com segurança? Cada ponto de critério tem uma série de pontos de avaliação muito específicos que podem incluir coisas como resultados de exames de sangue, resultados de raios-X, resultados de exames físicos e os tipos de tratamentos que foram prescritos.
Quando você for colocado no hospital, o gerente de caso do hospital ou a enfermeira de revisão de utilização irão avaliar seu caso, comparando as descobertas do seu médico, seu diagnóstico, resultados de seus testes e estudos e seu tratamento prescrito com as diretrizes. Ele então usará essas diretrizes para ajudar seu médico a atribuir a você o status de observação ou de internação.
Por que o status de observação ou de internação deve ser importante para mim?
Se você for um paciente internado, mas o Medicare ou sua seguradora de saúde determinar que você deveria ter recebido o status de observação, ele pode se recusar a pagar por toda a internação hospitalar. Você provavelmente não descobrirá isso até que o hospital apresente o pedido e o tenha negado pela seguradora semanas ou mesmo meses após sua hospitalização.
Na verdade, os Centros de Serviços do Medicare e Medicaid contratam empresas para pesquisar os registros de hospitalização dos pacientes do Medicare em um esforço para encontrar internações que poderiam ter sido tratadas em estado de observação. Isso pode acontecer meses após o fato. Em seguida, o Medicare recupera todo o dinheiro que pagou ao hospital por essa admissão.
Os hospitais tentam seguir as diretrizes de perto, uma vez que essa é a maneira mais fácil e universalmente aceita de justificar por que atribuíram a você esse status específico. Por exemplo, se sua seguradora de saúde ou Medicare negar seu pedido porque determinou que você deveria estar em estado de observação ao invés de internação, o hospital lutará contra essa negação mostrando que você atendeu às diretrizes da InterQual ou Milliman para o status que lhe foi atribuído . Se o hospital não seguir as diretrizes de perto, corre o risco de negar reivindicações.
Mas, se você for atribuído ao status de observação em vez do status de paciente internado, embora seja menos provável que sua seguradora negue todo o seu sinistro, você ainda pode sofrer um golpe financeiro. Se você tiver seguro comercial privado, sua parte no custo dependerá das especificações do projeto do seu plano. Mas se você tem o Medicare Original, pode acabar pagando uma parte maior da conta se sua internação for considerada em observação ao invés de internação.
Como os pacientes em observação são um tipo de paciente ambulatorial, suas contas são cobertas pelo Medicare Parte B, ou os serviços ambulatoriais, parte de sua apólice de seguro de saúde, em vez de pelo Medicare Parte A ou hospitalização, parte de sua apólice de seguro saúde. O Medicare Parte A cobre uma internação de até 60 dias com uma taxa fixa para o paciente, enquanto o Medicare Parte B tem um cosseguro de 20% sem qualquer limite para despesas diretas. Em outras palavras, os inscritos pagam 20% das despesas aprovadas pelo Medicare, sem limite para o valor das contas; Os beneficiários do Medicare podem evitar essa exposição direta ilimitada inscrevendo-se em um plano Medigap ou Medicare Advantage, ou tendo cobertura adicional sob um plano patrocinado pelo empregador.
Se você estiver no Medicare, o status de observação também custará mais caro se você precisar ir a uma casa de repouso para reabilitação após sua internação. O Medicare geralmente paga por serviços como fisioterapia em uma instalação de enfermagem especializada por um curto período de tempo. No entanto, você só se qualifica para esse benefício se tiver sido internado por três dias antes de se mudar para a enfermaria especializada. Se você estiver em estado de observação por três dias, não se qualificará para a cobertura do Medicare, o que significa que terá que pagar a conta inteira da instalação de enfermagem especializada e seus serviços de reabilitação (a menos que tenha cobertura secundária que pague por isto).
Mas o CMS indicou que eles podem estar abertos para alterar essa regra. Em 2019, a secretária do CMS, Seema Verma, twittou: "#Beneficiário de medicina que precisa de cuidados especializados em uma casa de repouso? Melhor ser internado por pelo menos três dias no hospital primeiro se quiser que a casa de saúde seja paga. Governo nem sempre faz sentido. Estamos ouvindo feedback. "
Já há isenções da regra de três dias disponíveis para organizações de cuidados responsáveis que participam do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare, e os planos Medicare Advantage há muito têm a opção de dispensar a regra de internação de três dias para cobertura de enfermaria especializada. É possível que a regra seja alterada ou totalmente eliminada no futuro, dependendo da abordagem que o CMS adota.
E em abril de 2020, um juiz determinou que os beneficiários do Medicare têm o direito de apelar quando sua internação for classificada como observação e eles acreditam que deveria ter sido classificada como internação. Antes de 2020, isso não era algo que pudesse ser apelado.
Regra das Duas Meias-Noite
Em 2013, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram orientações chamadas de "regra das duas da meia-noite", que ajudam a identificar quais pacientes devem ser internados e cobertos pelo Medicare Parte A (hospitalização) em vez da Parte B (pacientes externos ) A regra estabelece que, se o médico que faz a internação espera que o paciente precise ficar no hospital por um período de tempo que se estende por pelo menos duas meias-noites, o atendimento seria cobrado sob o Medicare Parte A.
Em 2015, o CMS atualizou a regra das duas da meia-noite para fornecer mais flexibilidade para as determinações caso a caso. As novas diretrizes geralmente exigem uma internação hospitalar que se estenda por pelo menos duas meia-noite antes da aplicação do Medicare Parte A, mas eles também deixam algum espaço de manobra para a discrição do médico. Se o médico acreditar que o tratamento do paciente justifica a internação, mesmo quando se espera que a permanência no hospital tenha uma duração de menos de duas meias-noites, o médico ainda pode optar por admitir o paciente como um paciente internado em certas circunstâncias.
Devo lutar pelo status de paciente internado ou me conformar com o status de observação?
Embora seja frustrante, não é tanto uma questão de se conformar com o status de observação ou lutar pelo status de paciente internado, mas sim de ter certeza de que você está no status correto e entender o que isso significa para o seu orçamento.
Exigir que você seja reatribuído para o status de paciente internado quando você realmente se encaixa nos critérios para o status de observação pode parecer que você pode economizar dinheiro se seus custos de cosseguro forem mais altos para atendimento ambulatorial (status de observação), e é definitivamente vantajoso ser atribuído para atendimento hospitalar se você estiver no Medicare e, posteriormente, precisar de cuidados em uma clínica especializada. Mas, lembre-se, sua seguradora de saúde pode se recusar a pagar a conta do hospital se determinar que você foi designado incorretamente para o status de paciente internado. Nem você nem o hospital provavelmente terão sucesso na luta contra a negação da alegação, uma vez que você não se enquadrou nas diretrizes para o status de paciente internado.
Dito isso, é aconselhável perguntar quais diretrizes específicas foram usadas para decidir se você deveria estar em estado de observação, em vez de estado de paciente internado. Você também pode perguntar que tipos de tratamentos, resultados de testes ou sintomas o teriam qualificado para o status de paciente internado com esse mesmo diagnóstico. Além disso, considere pedir para falar com alguém do escritório de cobrança que possa estimar seus custos diretos, esteja você em estado de observação ou internado.
Se você estiver doente demais para fazer isso sozinho, pode permitir que um membro da família, amigo ou defensor do paciente de confiança faça essas perguntas para você e acompanhe as respostas. E, conforme observado acima, os beneficiários do Medicare agora têm o direito de apelar caso tenham sido hospitalizados com o status de observação e achem que deveria estar internado.