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Para as pessoas que não têm acesso ao seguro patrocinado pelo empregador, a ACA inclui subsídios para tornar o seguro saúde acessível. Mas nem todo mundo se encaixa perfeitamente em uma dessas duas categorias. Algumas pessoas têm acesso a um plano patrocinado pelo empregador, mas não podem pagar os prêmios.Para alguns deles, o ACA proporciona alívio. Mas, para até seis milhões de americanos nesta situação, não há uma boa solução neste momento.Quem é apanhado na falha familiar?
Isso porque eles estão presos no que é conhecido como "falha familiar" da ACA e não têm acesso a cobertura acessível de um empregador ou subsídios através das bolsas.
Aqui está o problema: para ser elegível para receber subsídios premium na troca, você deve ter uma renda familiar que não exceda 400% do nível de pobreza, e o segundo plano Silver de menor custo em sua área tem que custar mais do que uma certa porcentagem de sua renda. Mas também há outro fator: a elegibilidade para subsídios depende se a pessoa tem ou não acesso a um plano patrocinado pelo empregador que fornece valor mínimo (cobre pelo menos 60% dos custos médios e inclui cobertura substancial para internação e cuidados médicos) e é considerado acessível. Para 2020, isso é definido como uma cobertura que não custa mais do que 9,78% da renda familiar apenas para a cobertura do funcionário.
Se o funcionário tiver familiares, o custo extra para adicioná-los ao plano patrocinado pelo empregador não é levado em consideração ao determinar se o plano patrocinado pelo empregador é ou não "acessível". Como a maioria dos empregadores paga uma parte significativa dos prêmios de seguro saúde de seus funcionários, a maioria dos planos patrocinados pelo empregador são considerados acessíveis. E essa classificação "acessível" se estende à cobertura dos familiares também, mesmo que o empregador não pague nenhum de seus prêmios.
Como exemplo, considere uma família de cinco pessoas com uma renda familiar total de $ 60.000 / ano. Eles estão bem abaixo do limite de renda para elegibilidade de subsídio em 2020 (400% do nível de pobreza para uma família de cinco pessoas é de $ 120.680 para determinar a elegibilidade para créditos fiscais de 2020; observe que isso se baseia nos números do nível de pobreza para 2019, como os números do ano anterior são sempre usados).
Vamos supor que o empregador de um dos pais ofereça um bom plano de seguro saúde e pague a maioria dos prêmios de seus empregados. Assim, a família paga apenas $ 100 / mês descontados do contracheque para cobrir apenas o prêmio do funcionário. Isso é apenas 2 por cento de sua renda - bem abaixo do limite de 9,78% - então a cobertura é considerada acessível.
Mas e se custar à família US $ 900 extras / mês para adicionar o cônjuge e os filhos ao plano patrocinado pelo empregador? Alguns empregadores não cobrem nenhum prêmio para adicionar dependentes, portanto, esse não é um cenário incomum. Agora, a dedução total da folha de pagamento para seguro saúde é de $ 1000 / mês, o que representa 20% da renda familiar. Mas toda a família ainda é considerada como tendo acesso a seguro saúde patrocinado pelo empregador "acessível", porque a determinação da acessibilidade é baseada exclusivamente no que eles pagam para cobrir o funcionário, não o empregado mais dependentes e / ou cônjuge.
Como isso aconteceu?
Tudo isso foi esclarecido pelo IRS em uma regra final publicada em 2013. E embora o problema seja amplamente referido como "falha familiar", não é realmente uma falha no sentido de que foi cuidadosamente considerada pelo governo Accountability Office e o IRS antes da finalização dos regulamentos.
A preocupação era que se os dependentes nessa situação conseguissem obter subsídios na troca, aumentaria o valor total que o governo tem que pagar em subsídios. Como os empregadores precisam apenas fazer com que a cobertura atenda aos critérios "acessíveis" para seus empregados, havia a preocupação de que os empregadores pudessem cortar as contribuições que fazem aos prêmios de seguro saúde dos dependentes, enviando assim ainda mais cônjuges e filhos para as bolsas de seguros cobertura.
As análises subsequentes confirmaram essas premissas; se a acessibilidade se baseasse no custo da cobertura para todos os membros elegíveis da família, a inscrição nas bolsas aumentaria significativamente, assim como os gastos do governo com subsídios de prêmio.
Podemos consertar isso?
O ex-senador de Minnesota Al Franken introduziu a Lei de Cobertura da Família (S.2434) em 2014 em um esforço para eliminar a falha familiar. Mas a legislação não foi a lugar nenhum por causa da preocupação de que uma solução seria muito cara (mais pessoas se qualificariam para subsídios, que são financiados pelo governo federal). Hillary Clinton também propôs consertar a falha familiar como parte de sua plataforma de campanha presidencial, mas acabou perdendo a eleição para Donald Trump.
Os republicanos no Congresso têm se concentrado principalmente em revogar e substituir a ACA, em vez de consertá-la. Mas a ACA permanece quase totalmente intacta em 2020, com exceção da pena de mandato individual, que foi eliminada no final de 2018, e alguns dos impostos da ACA, que foram revogados a partir de 2020 ou 2021.
Em 2018, os democratas na Câmara e no Senado introduziram uma legislação de reforma do sistema de saúde que incluía consertar a falha familiar, baseando a determinação de acessibilidade para seguro saúde patrocinado pelo empregador (para determinação de elegibilidade de subsídio de troca) no custo da cobertura familiar em vez de somente para funcionários cobertura. Legislação semelhante (H.R.1884 na Câmara e S.1213 no Senado) foi introduzida em 2019, embora os projetos não tenham progredido.
Em 2020, os republicanos permanecem bastante focados em revogar e / ou substituir o ACA, e têm pouco apetite para melhorá-lo. Os democratas estão um tanto divididos, com alguns membros do partido pressionando por um sistema de pagamento único, enquanto outros estão focados em fortalecer a ACA - incluindo consertar o problema familiar. Mas, por enquanto, com os republicanos sendo maioria no Senado, é muito improvável que um projeto de lei para eliminar a falha familiar pudesse ser aprovado nas duas câmaras do Congresso.
Felizmente, muitas das crianças que, de outra forma, seriam apanhadas na falha familiar são elegíveis para o CHIP (Programa de Seguro Saúde para Crianças). Mas para aqueles que não o são e para os cônjuges que estão na falha da família, a cobertura ainda pode estar fora de alcance, apesar de ser considerada tecnicamente acessível.