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Quando seu médico recomenda um teste, medicamento ou procedimento e seu seguro de saúde não paga por isso, pode ser assustador. Se houver um teste, medicamento ou procedimento alternativo que funcione e seu plano de saúde cubra, essa situação é apenas um incômodo irritante. Mas, se o teste, medicamento ou procedimento é o só coisa que vai funcionar, a situação pode ser fatal.Quando essa reclamação ou negação de pré-autorização acontece com você, é comum ficar com raiva e querer lutar contra a negação. No entanto, antes de gastar sua energia nesta batalha, primeiro certifique-se de saber exatamente o que aconteceu e por que seu plano de saúde não pagou.
Ao investigar a causa da negação ou recusa do pedido de pré-autorização, você obterá informações valiosas sobre os padrões de tratamento para seu problema médico específico, bem como como sua seguradora de saúde "pensa". Você será um guerreiro mais competente se uma briga com sua seguradora de saúde se tornar necessária.
Razões pelas quais seu seguro de saúde não paga pelos cuidados que seu médico diz que você precisa
1. O que você precisa não é um benefício coberto pelo seu plano de saúde.
Quando o seu plano de saúde nega o seu pedido ou recusa o seu pedido de pré-autorização por este motivo, basicamente está dizendo que a sua apólice não cobre esse teste, tratamento ou medicamento, independentemente das circunstâncias.
Sua seguradora devemos saiba exatamente quais benefícios sua apólice oferece e o que não é coberto, mas às vezes sua seguradora está errada. Verifique sua política com atenção. Se o seu seguro saúde for através do seu trabalho, verifique com o escritório de benefícios do funcionário se você realmente tem cobertura para o serviço que o seu seguro saúde afirma não estar coberto.
Nos Estados Unidos, os planos de saúde de pequenos grupos e individuais agora têm que cobrir os benefícios essenciais de saúde, mas os planos baseados no empregador de grandes grupos e planos adquiridos não precisam fornecer a mesma cobertura. [Na maioria dos estados, "pequeno grupo" significa um empregador com até 50 funcionários. Mas na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, grupos com até 100 funcionários são considerados pequenos grupos, o que significa que seus planos de saúde cobrem os benefícios de saúde essenciais, a menos que sejam adquiridos.]
Se você acha que está sendo negado os benefícios da cobertura que sua apólice diz que você realmente possui, siga o procedimento de apelação descrito em seu livreto de plano de saúde. Além disso, peça a ajuda do escritório de benefícios do funcionário se sua cobertura for baseada no trabalho, ou do comissário de seguro do seu estado se o seu seguro não for baseado no trabalho.
2. Você recebeu atendimento de um provedor fora da rede quando a cobertura do seu plano de saúde é limitada aos provedores dentro da rede.
Se você tem um HMO ou EPO, com muito poucas exceções, sua cobertura é limitada aos provedores da rede com os quais seu plano de saúde tem um contrato. Seu seguro saúde não pagará se você usar um provedor fora da rede.
Se você está pedindo uma pré-autorização e sua solicitação foi negada devido ao provedor escolhido, você pode simplesmente reenviar a solicitação usando um provedor dentro da rede em vez de um provedor fora da rede.
No entanto, se você já recebeu o atendimento e seu plano de saúde não paga sua indenização porque você saiu da rede, você terá uma luta mais difícil em suas mãos. Você pode ter sucesso se puder mostrar que nenhum provedor dentro da rede era capaz de fornecer aquele serviço específico, então você teve que sair da rede. Você também pode ter sucesso se puder provar que foi uma emergência e for ao provedor mais próximo capaz de fornecer os cuidados necessários.
3. Seu plano de saúde não considera o teste, tratamento ou medicamento clinicamente necessário.
Se o seu pedido de indenização ou pré-autorização recebeu uma negação de necessidade médica, parece que seu seguro saúde não pagará porque ele acha que você realmente não precisa dos cuidados que seu médico recomendou. Isso pode ser o que seu plano de saúde está realmente dizendo, mas pode não ser.
Existem algumas razões para a negação da necessidade médica que não realmente significa que seu plano de saúde considera o atendimento desnecessário. A fim de descobrir o que, exatamente, significa sua negação de necessidade médica, você terá que fazer algumas pesquisas. A boa notícia é que essa pesquisa pode mostrar o caminho para obter a aprovação de sua solicitação de pré-autorização ou o pagamento de sua indenização, se você apenas ajustar um pouco sua abordagem.
Se você recebeu uma reclamação ou pré-autorização com base na necessidade médica, este é um cenário em que você pode e deve contar com a ajuda de seu médico. Seu médico recomendou o serviço por um motivo e eles poderão comunicar esse motivo à sua seguradora. Em alguns casos, a seguradora pode aprovar o procedimento ou trabalhar com seu médico para aprovar outra abordagem que a seguradora e o médico considerem clinicamente necessária.
Para planos de saúde não adquiridos, o Affordable Care Act garante ao consumidor o direito a um processo de apelação interno e externo, portanto, se sua solicitação ou pré-autorização for negada, não desista! Você e seu médico podem trabalhar juntos para navegar pelo processo de apelação, e você pode descobrir que seu procedimento foi aprovado ou que um acordo alternativo foi alcançado que permite que você ainda tenha cobertura para os cuidados que serão apropriados para sua situação.
4. Seu plano de saúde não o reconhece como membro beneficiado e outras confusões.
Esse tipo de cenário é mais comum do que a maioria das pessoas imagina. No complexo sistema de saúde de hoje, as informações sobre sua cobertura devem fluir corretamente de seu empregador, corretor de seguros ou bolsa de seguro saúde para o seu plano de saúde. Se houver uma falha ou atraso em qualquer lugar ao longo do caminho, pode parecer que você não tem seguro saúde, embora na verdade tenha.
Na mesma linha, é comum que as seguradoras de saúde terceirizem para uma empresa de gerenciamento médico a tomada de decisão sobre se o seu teste, tratamento ou medicamento será coberto ou não. Nesse caso, as informações sobre sua cobertura devem fluir corretamente de seu plano de saúde para o contratante de gerenciamento médico. Da mesma forma, as informações sobre sua situação médica devem fluir corretamente do consultório de seu médico para o plano de saúde ou seu contratante de gerenciamento médico. Qualquer falha no fluxo dessas informações pode resultar na negação da reclamação ou na recusa do seu pedido de pré-autorização.
A boa notícia é que essas recusas de reivindicações ou recusas de pré-autorização podem ser relativamente fáceis de reverter, uma vez que você entenda exatamente qual é o problema. Para obter mais informações, consulte “Como misturas bobas causam uma recusa de reivindicação de seguro saúde”.
5. Sua permanência no hospital foi classificada incorretamente como paciente internado versus observação.
Se o Medicare ou seu plano de saúde se recusar a pagar por uma internação hospitalar, o motivo pode ter a ver com um desacordo sobre o status correto de sua hospitalização, em vez de um desacordo sobre se você realmente precisava ou não dos cuidados. Quando os pacientes são colocados no hospital, eles são designados estado de observação ou estado de internamento de acordo com um conjunto complexo de regras e diretrizes.
É comum que o hospital e o médico que o recebeu acreditem que você deve ser internado em regime de internação, enquanto o Medicare ou seu plano de saúde acha que você deveria ter sido hospitalizado em estado de observação. Aqui está o problema: se você for internado com o status errado, seu plano de saúde ou Medicare pode se recusar a pagar por toda a admissão, mesmo que sua seguradora concorde que você precisava dos cuidados fornecidos pelo hospital. É como uma falta técnica.
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