Contente
- Uso típico do termo Obamacare
- Planos privados Obamacare vs. Medicaid administrado pelo governo
- Quem recebe Medicaid x Obamacare
- Diferenças de período de inscrição
- Diferenças de cobertura retroativa
- Diferenças de compartilhamento de custos
- Combinando a cobertura com o Medicare
- Por que dizer a diferença é difícil
Uma vez que Obamacare é sinônimo de ACA, ele inclui todas as alterações regulatórias que se aplicam ao mercado de seguro saúde individual (tanto na bolsa quanto fora da bolsa, todos os novos planos médicos importantes são compatíveis com a ACA), bem como as alterações que se aplicam para os mercados de pequenos e grandes grupos para planos patrocinados pelo empregador. Também abrange a expansão do Medicaid, que é a base da ACA. E inclui o mandato individual e os mandatos do empregador - os "bastões" da ACA para encorajar as pessoas a obter cobertura - junto com os subsídios do prêmio e as reduções de compartilhamento de custos - as "cenouras" - que tornam a cobertura e os cuidados mais acessíveis para quem compra apólices nas bolsas de seguros de saúde.
Embora os legisladores republicanos e a administração Trump pressionassem pela revogação de várias partes da ACA ao longo de 2017, a única parte da lei que acabou sendo revogada foi a pena de mandato individual. A Lei de Reduções de Impostos e Empregos, promulgada em dezembro de 2017, eliminou a penalidade de mandato individual a partir de janeiro de 2019. O mandato individual em si continua tecnicamente em vigor, mas não há mais uma penalidade federal para o não cumprimento (os estados podem impor suas próprias mandatos e penalidades individuais, e alguns o fizeram).
Uso típico do termo Obamacare
Embora o termo Obamacare tecnicamente englobe todos os ACA, as pessoas normalmente o usam para se referir a planos de seguro saúde de mercado individual vendidos nas bolsas de seguros de saúde. Portanto, para o propósito deste artigo, iremos com a utilização da palavra, e daremos uma olhada na diferença entre esses planos e o Medicaid.
A diferença mais importante entre o Medicaid e o Obamacare é que os planos de saúde do Obamacare são oferecidos por seguradoras privadas de saúde, enquanto o Medicaid é um programa governamental (embora muitas vezes administrado por seguradoras privadas que oferecem serviços de assistência gerenciada Medicaid).
Planos privados Obamacare vs. Medicaid administrado pelo governo
Medicaid, o programa de seguro saúde do governo para residentes de baixa renda dos Estados Unidos, é um bem-estar social programa como vale-refeição SNAP ou Assistência Temporária a Famílias Carentes.
O termo Obamacare é normalmente usado para descrever seguro de saúde privado adquirido por meio das bolsas de seguro de saúde do Affordable Care Act. Os planos de saúde Obamacare são oferecidos por seguradoras de saúde como Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna, Centene e outras. Os planos de saúde Obamacare não são administrados pelo governo, mas devem cumprir várias regulamentações governamentais.
É importante notar, no entanto, que dois terços dos inscritos no Medicaid em todo o país têm planos de assistência gerenciada do Medicaid, o que significa que seu seguro é administrado por seguradoras privadas que também vendem seguro comercial para pessoas físicas e jurídicas. Esses planos operam por meio de um contrato com o governo estadual para fornecer benefícios do Medicaid.
Isso pode ser confuso para as pessoas e é agravado pelo fato de que, na maioria dos estados, o programa Medicaid não tem "Medicaid" em seu nome (Apple Health em Washington, por exemplo, e BadgerCare Plus em Wisconsin).
Quem recebe Medicaid x Obamacare
É mais difícil obter o Medicaid do que um plano de saúde Obamacare.
Se você é residente legal dos Estados Unidos, pode comprar um plano de seguro saúde privado Obamacare por meio da bolsa de seguro saúde ACA do seu estado, desde que não esteja inscrito no Medicare. Se sua renda estiver entre 100% e 400 % do nível de pobreza federal (FPL), e você não é elegível para Medicaid, Medicare ou um plano patrocinado pelo empregador que oferece cobertura acessível e abrangente, você pode se qualificar para um subsídio que ajuda a pagar parte dos seus prêmios mensais de seguro saúde ( observe que o limite inferior para elegibilidade de subsídio é 139% do nível de pobreza nos estados que expandiram o Medicaid; nesses estados, o Medicaid está disponível para pessoas com renda de até 138% do nível de pobreza).
Se sua renda for acima de 400% do FPL ou abaixo de 100% do FPL, você não receberá ajuda para pagar o seguro saúde vendido nas bolsas Obamacare, mas você pode comprar um plano Obamacare de qualquer maneira. Nesse caso, você será responsável por pagar 100% do prêmio mensal.
Observe que em todos os estados, os imigrantes legalmente presentes com renda abaixo do nível de pobreza são elegíveis para subsídios de prêmio se não forem elegíveis para o Medicaid devido ao período de espera de cinco anos do Medicaid para imigrantes recentes. E na Califórnia, subsídios de prêmio financiados pelo estado estão disponíveis para pessoas com renda familiar de até 600% do nível de pobreza.
Os critérios para obter o Medicaid são rígidos e variam de estado para estado. A intenção original da ACA era que todos os residentes legais com renda de até 138% do FPL recebessem cobertura do Medicaid gratuitamente. No entanto, uma decisão da Suprema Corte tornou opcional o cumprimento desta parte da Lei de Cuidados Acessíveis.
Em 2020, havia 15 estados que não expandiram o Medicaid. Cerca de 2,3 milhões de pessoas em 14 desses estados estão no que é conhecido como lacuna de cobertura: sua renda é muito baixa para subsídios na bolsa (abaixo do nível de pobreza), mas eles também não são elegíveis para o Medicaid. Embora Nebraska tenha concordado em expandir o Medicaid depois que seus eleitores aprovaram as iniciativas de expansão do Medicaid em 2018, a cobertura expandida do Medicaid não estará disponível até outubro de 2020 em Nebraska.
Se você mora em um estado que expandiu a cobertura do Medicaid, você será elegível para o Medicaid se sua renda bruta ajustada modificada não for superior a 138% do FPL. Essa cobertura do Medicaid geralmente é gratuita para você, embora alguns estados cobrem um pequeno prêmio mensal pela cobertura para pessoas com renda acima do nível de pobreza.
Se você mora em um estado que não expandiu a cobertura do Medicaid, terá que atender aos critérios de elegibilidade mais antigos e mais rígidos. Esses critérios mais rígidos variam de estado para estado. Eles incluem critérios de baixa renda e também exigem que você seja membro de pelo menos um grupo vulnerável (idosos, deficientes físicos, cegos, crianças, mulheres grávidas e pais ou responsáveis adultos de crianças pequenas).
Por exemplo, se você é um homem de 30 anos sem filhos, sem deficiência e com uma renda de $ 10.000 por ano, se você se qualifica ou não para o Medicaid depende de qual estado você reside. Se você mora em um estado que se expandiu Cobertura Medicaid para todos que compõem até 138% do FPL, você obterá Medicaid porque atende aos critérios de renda. Se você mora em um estado que não expandiu a cobertura do Medicaid, você não se qualificará para o Medicaid, mesmo que sua renda seja baixa, já que você não é Além disso deficiente, idoso, cego ou pai de uma criança pequena.
Wisconsin é uma exceção; o estado não aceitou financiamento federal para expandir o Medicaid, mas eles fornecem o Medicaid para residentes com renda até o nível de pobreza, portanto, não há lacuna de cobertura em Wisconsin.
Diferenças de período de inscrição
Indivíduos elegíveis podem se inscrever no Medicaid ao longo do ano. Mas a inscrição nos planos Obamacare está disponível apenas durante a inscrição anual aberta ou se você atender aos critérios de elegibilidade para um período de inscrição especial limitado. Caso contrário, você terá que esperar até o próximo período de inscrições abertas para se inscrever no plano Obamacare. Observe que isso é verdadeiro independentemente de você estar se inscrevendo por meio da bolsa ou fora dela; os planos vendidos fora da bolsa também são compatíveis com a ACA e têm as mesmas janelas de inscrição limitadas.
Quando você se inscreve em um plano Obamacare durante o período de inscrições abertas (cada outono de 1º de novembro a 15 de dezembro na maioria dos estados), a cobertura não entra em vigor até 1º de janeiro do ano seguinte. Por exemplo, se você se inscrever em um plano Obamacare durante inscrições abertas no outono de 2020, a cobertura do seu plano Obamacare entrará em vigor em 1º de janeiro de 2021 (existem diferentes regras de data efetiva que se aplicam em alguns casos quando as pessoas se inscrevem como resultado de um evento de qualificação, como o nascimento de uma criança).
No entanto, quando você se inscreve no Medicaid e é aceito no programa Medicaid, não há período de espera antes de sua cobertura entrar em vigor.
Diferenças de cobertura retroativa
Em alguns casos, a cobertura do Medicaid pode ser retroativa. Por exemplo, se você está grávida de 5 meses quando se inscreve e recebe cobertura do Medicaid, o Medicaid pode, na verdade, pagar pelos cuidados pré-natais que você recebeu durante os meses 1-4 de sua gravidez, mesmo antes de se inscrever para o Medicaid. Isso não é verdade para os planos de saúde privados vendidos por meio de bolsas Obamacare (ou fora das bolsas).
É digno de nota que a administração Trump começou a aprovar solicitações de isenção de estados que desejam encerrar a cobertura retroativa do Medicaid. Sem cobertura retroativa, o Medicaid se torna mais semelhante ao seguro saúde privado em termos de quando a cobertura pode entrar em vigor, embora os inscritos geralmente obtenham cobertura efetiva no primeiro dia do mês em que se inscreveram, ao contrário do primeiro dia do mês seguinte (portanto, a cobertura ainda pode ser retroativa por algumas semanas, dependendo da data de inscrição).
Diferenças de compartilhamento de custos
Na maioria dos casos, o Medicaid não exige muito na forma de co-pagamentos, cosseguro ou franquias. Como o Medicaid se destina a pessoas com rendas muito baixas, qualquer coisa além de pequenas quantias simbólicas de compartilhamento de custos seria inacessível para os destinatários do Medicaid e apresentam uma barreira potencial para o cuidado.
Por outro lado, os planos de saúde Obamacare vêm com franquias, copagamentos e cosseguro. Visto que uma franquia de vários milhares de dólares pode ser difícil para pessoas com rendas modestas, há um subsídio de compartilhamento de custos disponível para aqueles que ganham menos de 250% do FPL que ajuda a diminuir essas despesas de compartilhamento de custos. Aqueles que ganham mais de 250% do FPL são responsáveis pelo valor total de qualquer divisão de custos exigida por seu plano de saúde Obamacare.
Combinando a cobertura com o Medicare
É perfeitamente legal e benéfico ter a cobertura do Medicare e do Medicaid ao mesmo tempo se você for elegível para ambas. Na verdade, há até um nome para quem tem os dois: duplas elegíveis.
No entanto, geralmente não há benefício em ter um plano de seguro saúde Obamacare e um Medicare. É ilegal para uma seguradora privada vender você tem um plano de mercado individual depois de se inscrever no Medicare, mas é legal vender um plano de mercado individual (na bolsa ou fora da bolsa) para uma pessoa que é elegível para o Medicare, mas ainda não está inscrita. E uma seguradora pode não o force a desistir de um plano Obamacare que você já possui quando se tornar elegível para o Medicare. Mas, nesse caso, você perderá qualquer subsídio do prêmio que esteja recebendo assim que se tornar elegível para o Medicare (presumindo que você seja elegível para o Medicare Parte A gratuito do prêmio, o que geralmente é o caso), e também não há coordenação de benefícios entre o Medicare e o mercado individual.
Em geral, é aconselhável que os inscritos no Obamacare abandonem sua cobertura individual assim que se tornarem elegíveis para o Medicare.
Observe que esse processo não é automático; você mesmo deve iniciar o cancelamento do seu plano Obamacare. Quando você se tornar elegível para o Medicare, precisará coordenar o cancelamento da sua apólice de seguro saúde Obamacare com o início da cobertura do Medicare. Isso é verdadeiro quer você se inscreva no Medicare Partes A e B originais ou em um plano Medicare Advantage (Parte C).
Por que dizer a diferença é difícil
Compreender a diferença entre Medicaid e Obamacare pode ser confuso porque:
- Freqüentemente, você fica sabendo que é elegível para o Medicaid quando preenche uma solicitação de seguro saúde em sua bolsa de seguro saúde ACA. Se a troca determinar que você se qualifica para o Medicaid em seu estado, ela encaminhará essas informações ao escritório estadual do Medicaid, dando início ao processo de inscrição do Medicaid. Como você enviou sua inscrição inicial de seguro saúde para uma bolsa de seguro saúde Obamacare, pode ser confuso quando você acaba recebendo o Medicaid em vez de um plano privado Obamacare.
- Embora o Medicaid seja um programa governamental, na maioria dos estados, os serviços do Medicaid para a maioria dos inscritos são fornecidos por uma seguradora de saúde privada. Um beneficiário do Medicaid recebendo seu cartão de identificação do Medicaid da UnitedHealthcare, Humana, Kaiser ou Blue Cross, pode erroneamente presumir que ele recebeu seguro saúde privado Obamacare. Na verdade, seu programa estadual do Medicaid contratou uma seguradora privada para gerenciar o atendimento aos beneficiários do Medicaid. Mesmo que uma empresa privada esteja administrando os benefícios do Medicaid, os benefícios em si ainda são Medicaid e o dinheiro para pagar por esses benefícios, em última análise, vem da combinação de fundos do contribuinte federal e estadual.
Como a maioria das pessoas que compram seguro saúde em uma bolsa de seguro saúde da ACA obtém ajuda para pagar por esse seguro saúde na forma de subsídios do governo federal, às vezes pode ser confuso a forma como o seguro saúde privado subsidiado pelo governo (Obamacare) é realmente muito diferente do Medicaid financiado pelo governo.