O que é a cobertura mínima essencial e por que ela é importante?

Contente

• O que significa "cobertura mínima essencial"?
• O que conta como cobertura mínima essencial?
• O que não conta como cobertura mínima essencial?
• O valor mínimo significa a mesma coisa que a cobertura essencial mínima?

Você pode ter ouvido o termo cobertura mínima essencial e deve saber que se origina do Affordable Care Act (ACA). Mas se você for como a maioria das pessoas, deve estar se perguntando como isso difere de outros termos comuns, como "cobertura compatível com ACA" e "valor mínimo". Portanto, vamos investigar o que significa ter cobertura essencial mínima e por que isso é importante.

O que significa "cobertura mínima essencial"?

A cobertura mínima essencial é definida como a cobertura considerada aceitável para cumprir a cláusula de responsabilidade compartilhada individual da ACA - também conhecida como mandato individual. Em outras palavras, contanto que você tivesse cobertura mínima essencial em vigor de 2014 a 2018, você não estava sujeito à penalidade de mandato individual da ACA. Mesmo se você não tivesse cobertura mínima essencial, você não estava sujeito a a penalidade se você se qualificar para uma isenção, mas isso não é o mesmo que ter cobertura mínima essencial (por exemplo, pessoas com cobertura de ministério de saúde compartilhada estavam isentas da penalidade de mandato individual, mas planos de ministério de repartição de saúde não são cobertura mínima essencial) .

Ainda há um mandato individual em 2019 e depois, mas não há mais uma penalidade para o não cumprimento, a menos que você more no Distrito de Columbia, Nova Jersey, Massachusetts (ou Califórnia, Rhode Island ou Vermont a partir de 2020). No entanto, o conceito de cobertura mínima essencial ainda é importante, pois há várias circunstâncias em que uma pessoa deve ter uma cobertura mínima essencial instalada antes de um evento de qualificação, a fim de ter um período de inscrição especial acionado pelo evento de qualificação .

É importante compreender que a cobertura não precisa necessariamente ser compatível com ACA para ser considerada uma cobertura mínima essencial.

O que conta como cobertura mínima essencial?

Há uma variedade de planos que contam como cobertura mínima essencial e, portanto, atendem ao mandato individual da ACA. Se você teve um dos seguintes tipos de seguro de 2014 a 2018, foi considerado coberto e não sujeito a uma penalidade fiscal por não ter seguro. E se você tiver um deles antes de um dos eventos de qualificação que exigem cobertura prévia, você terá direito a um período de inscrição especial:

• Cobertura fornecida por um empregador, incluindo cobertura COBRA e planos de saúde para aposentados
• Cobertura que você obteve por meio da troca ACA em seu estado
• Cobertura de um Programa Básico de Saúde da ACA (apenas Minnesota e Nova York têm esses planos)
• Cobertura compatível com ACA que você obteve fora da bolsa (diretamente da seguradora, ou por meio de um agente ou corretor)
• Planos de saúde com avós (os planos entraram em vigor após a assinatura do ACA em lei em março de 2010, mas antes que a maior parte das disposições do ACA entrassem em vigor em 2014). Esses planos não são totalmente compatíveis com a ACA, mas foram autorizados a permanecer em vigor em muitos estados.
• Planos de saúde adquiridos (os planos já estavam em vigor quando o ACA foi sancionado em março de 2010 e não sofreram alterações significativas desde então). Esses planos não são totalmente compatíveis com a ACA, mas podem permanecer em vigor indefinidamente, em todos os estados. As seguradoras têm a opção de descontinuá-los, entretanto, nunca há qualquer garantia de que esses planos continuarão disponíveis com o passar do tempo.
• Seguro de saúde para estudantes que esteja em conformidade com a ACA ou cobertura de saúde para estudantes com auto-seguro aprovado como cobertura mínima essencial. Todos os planos de saúde estudantis devem estar em conformidade com a ACA se forem fornecidos aos alunos de uma escola por uma seguradora. Se a escola fizer o auto-seguro do plano de saúde do aluno, a cobertura não precisa ser compatível com a ACA, mas essas escolas podem optar por tornar seus planos compatíveis com a ACA e obter a certificação de cobertura mínima essencial.
• Medicare Parte A ou Medicare Advantage (você também pode ter Medicare Parte B, Medicare Parte D ou um plano Medigap, mas essas não são as partes consideradas cobertura mínima essencial)
• Cobertura do programa de seguro saúde infantil (CHIP)
• A maior parte da cobertura do Medicaid. Alguns tipos de cobertura do Medicaid não são tecnicamente considerados cobertura mínima essencial, incluindo Gravidez Medicaid, Medicamente Necessário Medicaid e CHIP Nascimento de Crianças. Porém, de acordo com as novas regras federais emitidas em 2019, esses tipos de cobertura atendem ao requisito de cobertura prévia no caso de um evento de qualificação que exige que a pessoa tenha cobertura antes do evento de qualificação para ter direito a um período de inscrição especial.
• Cobertura TRICARE (militar), cobertura do programa de benefícios de saúde do fundo não apropriado e cobertura abrangente da Administração de Veteranos (VA)
• Assistência Médica a Refugiados
• A maior parte da cobertura de pool de alto risco estadual (em estados que ainda operam pools de alto risco)

Alguns tipos de cobertura mínima essencial estão em conformidade com o ACA, incluindo planos patrocinados pelo empregador em vigor desde o início de 2014 (embora as regras do ACA sejam diferentes para planos de grandes e pequenos grupos) e planos de mercado individuais que entraram em vigor em janeiro de 2014 ou mais tarde.

Mas outros tipos de cobertura mínima essencial não são compatíveis com a ACA ou não foram fortemente regulamentadas pela ACA. Isso inclui planos adquiridos e adquiridos, pools de alto risco e Medicare e Medicaid (há algumas disposições da ACA que se aplicam a alguns desses tipos de cobertura, mas não até o grau em que planos individuais e de pequenos grupos são regulamentados).

Portanto, o fato de seu plano não atender às diretrizes para conformidade com o ACA, ou ser anterior ao ACA, não significa necessariamente que não seja uma cobertura mínima essencial. Em caso de dúvida, verifique com o administrador do plano para ter certeza.

O que não conta como cobertura mínima essencial?

Em geral, uma cobertura não abrangente não é considerada uma cobertura mínima essencial. Portanto, os planos elaborados para complementar outras coberturas ou para fornecer apenas benefícios limitados não são considerados cobertura mínima essencial.

Se você depender de um desses planos como sua única cobertura, não terá direito a um período de inscrição especial se passar por um evento de qualificação que exija cobertura prévia (a maioria deles exige). E você provavelmente estará sujeito à cláusula de responsabilidade compartilhada se mora em DC, Massachusetts, Nova Jersey, Califórnia, Vermont ou Rhode Island.

Exemplos de planos que não têm cobertura essencial mínima incluem:

• Qualquer coisa que seja considerada um "benefício excluído" pela ACA, o que significa que não é regulamentada pela lei de reforma da saúde. Isso inclui cobertura odontológica e oftalmológica independente, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos de doença crítica, cobertura de compensação de trabalhadores, etc. Em geral, os benefícios excluídos nunca foram projetados para servir como a única fonte de cobertura de uma pessoa - eles são supostamente para complementar um plano de seguro saúde "real".
• Planos de seguro saúde de curto prazo, incluindo a cobertura de curto prazo oferecida aos voluntários do Peace Corps que retornaram recentemente. Embora os planos de saúde de curto prazo possam agora durar até três anos (incluindo renovações) em muitos estados, o encerramento de um plano de curto prazo não acarreta a perda de cobertura do período especial de inscrição. Portanto, uma pessoa que perder a cobertura de curto prazo não poderá se inscrever na cobertura compatível com a ACA até o próximo período de inscrição anual aberta.
• Alguns planos Medicaid de benefício limitado (a cobertura é limitada apenas ao planejamento familiar, ou apenas a cuidados relacionados à gravidez, ou apenas a cuidados de emergência, etc.). Conforme observado acima, o HHS alterou as regras para permitir que esses planos sejam considerados "anteriores cobertura "em situações em que uma pessoa passa por um evento de qualificação que requer cobertura prévia para acionar um período de inscrição especial. Mas a distinção ainda é importante, uma vez que uma pessoa elegível apenas para cobertura não-MEC Medicaid também é elegível para subsídios de prêmio na troca (se sua renda os torna elegíveis), enquanto uma pessoa elegível para cobertura mínima essencial Medicaid não seria elegível para quaisquer subsídios na troca.
• Cobertura do AmeriCorps (mas os membros do AmeriCorps se qualificam para um período de inscrição especial - tanto no início quanto no final de seu serviço - durante o qual podem se inscrever em um plano compatível com ACA no intercâmbio de seu estado)

O valor mínimo significa a mesma coisa que a cobertura essencial mínima?

Valor mínimo e cobertura mínima essencial são ambos termos introduzidos com a ACA. E embora pareçam semelhantes, eles têm significados diferentes.

Conforme descrito acima, a cobertura mínima essencial é a cobertura que atende ao mandato individual da ACA e a cobertura que atende aos requisitos de cobertura anterior quando um evento de qualificação requer cobertura prévia para acionar um período de inscrição especial.

O valor mínimo, entretanto, tem a ver com o mandato do empregador da lei e com a elegibilidade para subsídios de prêmio na troca quando uma pessoa tem acesso a um plano oferecido por um empregador de qualquer porte.

De acordo com a ACA, os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral são obrigados a oferecer seguro saúde para seus funcionários em tempo integral (mais de 30 horas por semana). Para cumprir o mandato do empregador e evitar possíveis penalidades fiscais, existem duas regras básicas que se aplicam em termos da própria cobertura:

• Os prêmios devem ser acessíveis (o que significa que não custam ao funcionário mais do que 9,78% da renda familiar em 2020, apenas pela cobertura do funcionário).
• A cobertura deve fornecer valor mínimo, o que significa que cobrirá pelo menos 60 por cento dos custos médicos para uma população média e fornecerá cobertura "substancial" para internação e serviços médicos.

Embora os pequenos empregadores (menos de 50 funcionários equivalentes em tempo integral) não sejam obrigados a oferecer cobertura, muitos deles o fazem. E, independentemente do tamanho do empregador, se for oferecida a um funcionário uma cobertura considerada acessível (não mais do que 9,78% da renda familiar em 2020 apenas para a cobertura do funcionário) e que forneça valor mínimo, o funcionário não terá direito a subsídios de prêmio para compensar o custo de um plano individual de mercado na troca.Os familiares do funcionário também não têm direito a subsídio, desde que tenham permissão para se inscrever no plano patrocinado pelo empregador. Portanto, se o funcionário e / ou sua família quiserem recusar a oferta de cobertura do empregador e obter seu próprio plano adquirido de forma privada, eles deverão pagar o preço integral, desde que a oferta de cobertura do empregador seja considerada acessível e forneça um valor mínimo.

Grandes empregadores geralmente oferecem planos que fornecem valor mínimo, porque os planos patrocinados pelo empregador tendem a ser bastante robustos e porque os empregadores desejam evitar a penalidade obrigatória do empregador. A cobertura patrocinada pelo empregador também é considerada cobertura mínima essencial, mas está claro que os dois termos têm significados diferentes.

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