Contente
- A diferença entre o estado de internamento e o estado de observação
- Por que o paciente interno vs. observação é importante?
- Exemplo
- Paciente interno vs. observação e cobertura do Medicare para cuidados de enfermagem especializados
A diferença entre o estado de internamento e o estado de observação
O estado de internação é o que normalmente consideramos como alguém que está sendo admitido no hospital. O status de observação é um tipo de status ambulatorial. No entanto, alguém em estado de observação hospitalar pode passar vários dias e noites dentro do hospital, mesmo que seja tecnicamente um paciente ambulatorial. Na verdade, eles podem estar exatamente no mesmo tipo de cama de hospital, bem ao lado de um paciente internado.
A observação costumava ser uma forma de manter alguém no hospital por um curto período de tempo enquanto os médicos tentavam decidir se a pessoa estava doente o suficiente para precisar de tratamento hospitalar. Agora, os pacientes em observação às vezes podem ser mantidos no hospital por dias em estado de observação. É fácil ver como isso pode ser confuso para os pacientes, já que não tendemos a pensar em "ambulatório" como algo que envolve uma pernoite no hospital.
Por que o paciente interno vs. observação é importante?
Se você está dormindo na mesma enfermaria do hospital e recebendo o tratamento médico de que precisa, por que deveria se preocupar se está em regime de internação ou em observação? Você deve se preocupar porque a diferença pode custar centenas ou milhares de dólares.
Para as pessoas no Medicare, a distinção entre o status de paciente internado e de observação é crucial em termos de cobertura de atendimento em uma unidade de enfermagem especializada após a internação no hospital. Isso é descrito em mais detalhes abaixo.
Sua seguradora de saúde ou Medicare não pagará por sua estada no hospital como paciente em observação da mesma maneira que pagaria se fosse um paciente internado. Em vez disso, eles pagarão por sua estada no hospital usando os serviços ambulatoriais que fazem parte do seu benefício de seguro saúde.
Sua parcela de custos para serviços ambulatoriais, como status de observação, pode ser maior do que sua parcela de custos para internação hospitalar.
Embora complexo e confuso, existem regras, ou pelo menos diretrizes, que seu médico e hospital seguem ao decidir se atribuem a você o status de observação do hospital ou o status de paciente internado.
Para entender como as diretrizes de observação funcionam e por que os hospitais estão atribuindo pacientes ao status de observação, veja por que você pagará mais.
Exemplo
O Sr. Smith chega ao pronto-socorro com dor no peito. Incapaz de dizer com certeza se o Sr. Smith está tendo um ataque cardíaco ou não, o cardiologista, Dr. Jones, coloca o Sr. Smith no hospital em estado de observação.
O Sr. Smith passa a noite em um quarto de hospital conectado a um monitor cardíaco. Ao longo da noite, as enfermeiras o examinam regularmente. Ele recebe oxigênio e faz exames de sangue a cada poucas horas. O Dr. Jones pode até ter pedido exames mais extensos para determinar a condição do coração do Sr. Smith.
Tarde da noite seguinte, depois de dois dias e uma noite no hospital, o Dr. Jones tem informações suficientes para determinar que o Sr. Smith não teve um ataque cardíaco. O Sr. Smith é mandado para casa.
A seguradora de saúde do Sr. Smith paga parte das despesas de internação hospitalar sob a cobertura de benefícios de serviços ambulatoriais do Sr. Smith. (Se o Sr. Smith tiver Medicare, o Medicare Parte B cobrirá parte das despesas de observação hospitalar do Sr. Smith.)
Como a apólice de seguro saúde do Sr. Smith tem um co-seguro de 25% para serviços ambulatoriais, o Sr. Smith paga 25% do custo de cada exame de sangue e raio-X. Ele também paga 25% da taxa de oxigênio, da taxa de monitoramento cardíaco e das horas de serviço do hospital para serviços de observação ambulatorial.
Se o Sr. Smith tivesse recebido exatamente os mesmos serviços que um paciente internado, em vez do status de observação, dependendo do tipo de cobertura que ele tem, ele pode ter devido um único co-pagamento de hospitalização e seu seguro de saúde teria coberto o resto das despesas.
Mas também é comum que os planos de saúde contabilizem as hospitalizações na franquia do plano e, em seguida, comecem a avaliar os encargos do cosseguro. Nesse caso, o valor total que o Sr. Smith devia pode ter acabado aproximadamente semelhante de qualquer maneira.
Sob o Medicare Original, em 2019, o Sr. Smith teria pago $ 1.364 por sua estadia no hospital se fosse considerado um paciente internado, enquanto ele pagaria $ 185 mais 20 por cento de todos os custos aprovados pelo Medicare se sua estadia fosse considerada observacional em vez de internação. Portanto, seus custos sob observação dependeriam de quanto cuidado foi fornecido a ele e de quantos testes foram executados (muitos inscritos do Medicare também têm cobertura suplementar, na forma de cobertura Medigap, Medicaid ou benefícios de saúde para aposentados de um empregador anterior , que assumem parte ou todos os custos diretos do Medicare).
Paciente interno vs. observação e cobertura do Medicare para cuidados de enfermagem especializados
Os pacientes às vezes estão bem o suficiente para deixar o hospital, mas ainda não estão bem para voltar para casa. Instalações de enfermagem qualificadas podem ser usadas para preencher essa lacuna. Um paciente que tem uma prótese de joelho, por exemplo, pode precisar apenas de alguns dias no hospital, mas ainda pode precisar de um nível reduzido de cuidados em uma enfermaria especializada antes de poder voltar para casa.
O Original Medicare só paga pelos cuidados em uma instalação de enfermagem qualificada se for precedido por uma internação hospitalar de pelo menos três dias (os planos Medicare Advantage podem dispensar esse requisito).
Se você estiver no hospital, mas sob o status de observação em vez do status de paciente internado, isso não conta para seus três dias. Nesse caso, depois de ser liberado, você não poderá obter cobertura do Medicare para uma estadia em um centro de enfermagem qualificado.
Esta é uma das razões pelas quais é importante para os pacientes e suas famílias compreenderem se o estado de internação ou de observação está sendo usado. Essa necessidade de internação de três dias pode ser confusa para os pacientes, especialmente se eles não entendem como uma permanência no hospital ainda pode ser classificada como atendimento ambulatorial.
Defensores do consumidor, legisladores e até mesmo o chefe dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid indicaram que lidar com essa questão é uma prioridade, portanto, ainda não se sabe se a regra de três dias continuará a ser aplicada no futuro. por enquanto, é importante para os pacientes, especialmente se eles tiverem Medicare, entender se sua internação é classificada como internação ou observação.