Contente
- O que é cosseguro?
- Máximo out-of-pocket
- Aqui está um exemplo de como funciona o cosseguro:
- Calculando Seu Co-seguro de Seguro Saúde
- Cosseguro Medicare Parte B: uma exceção à regra de pagamento direto máximo
O que é cosseguro?
A maioria das apólices de seguro saúde exige que o paciente pague uma porcentagem do custo dos serviços de saúde cobertos após o pagamento da franquia anual. Isso é cosseguro. O cosseguro geralmente equivale a cerca de 20% a 30% do que o plano de saúde aprova. O plano de saúde pagará então os restantes 70% a 80%. A porcentagem de cosseguro é normalmente aplicada além da franquia, que deve ser paga antes que a seguradora pague qualquer quantia em seu final. Somente depois que a franquia for paga integralmente você estará compartilhando o custo de seus cuidados com seu plano de saúde, pagando cosseguro (isso não se aplica a serviços que são totalmente cobertos sem franquia - incluindo certos cuidados preventivos - ou a serviços que são cobertos com um copagamento - como consultas médicas em muitos planos - em vez de cosseguro).
Máximo out-of-pocket
O co-seguro é aplicado para o valor máximo anual do bolso do paciente. O valor máximo do desembolso anual é o máximo que a seguradora de saúde pode exigir que o paciente pague em parcela de custos (franquia, copagamento e cosseguro) durante o ano.
De acordo com o Affordable Care Act, todos os planos que não são garantidos ou não são limitados por limites máximos fixos determinados pelo governo federal - aplicáveis ao tratamento na rede para benefícios essenciais de saúde - embora os planos muitas vezes estabeleçam limites máximos diretos que são inferiores ao limite federal (para planos de saúde de 2020, o limite é de $ 8.150 para um indivíduo e $ 16.300 para uma família).
Uma vez que as franquias, copagamentos e cosseguro de um paciente pagos por um determinado ano somam o máximo desembolsado, os requisitos de compartilhamento de custos do paciente são concluídos para aquele ano específico. Após o cumprimento do limite máximo do desembolso direto, o plano de saúde assume todos os custos dos cuidados cobertos na rede para o restante do ano - o que significa que o percentual de cosseguro do paciente cai para 0%.
Aqui está um exemplo de como funciona o cosseguro:
Shawn tem um plano de saúde com uma franquia anual de US $ 1.500 e cosseguro de 20%, com um desembolso máximo de US $ 3.000. Em fevereiro, Shawn precisa de pontos no dedo e o valor aprovado com base nas taxas negociadas de sua rede é de US $ 2.400. Shawn tem que pagar os primeiros $ 1.500 (sua franquia) e então ele pagará 20% da nota de $ 900 restantes, o que dá $ 180. Isso significa que ele pagará um total de $ 1.680 pelos pontos e sua apólice de seguro pagará $ 720.
Então, em julho, Shawn acabou precisando de uma cirurgia no joelho e o custo negociado da rede para o procedimento é de US $ 16.000. Shawn já atingiu sua franquia do ano, então ele só tem que pagar o cosseguro. Vinte por cento de $ 16.000 são $ 3.200, mas Shawn não tem que pagar tudo isso porque seu plano tem um limite máximo de $ 3.000 para o ano. Ele já pagou $ 1.680 pelos pontos, então ele só tem que pagar mais $ 1.320 pela cirurgia no joelho (a diferença entre $ 3.000 e os $ 1.680 que ele já pagou). Depois disso, seu seguro passará a cobrir 100% dos sinistros aprovados para o resto do ano. Portanto, pela cirurgia no joelho, Shawn paga $ 1.320 e seu seguro paga $ 14.680.
Calculando Seu Co-seguro de Seguro Saúde
Franquias e copagamentos são quantias fixas de dinheiro. Assim, não é muito difícil saber quanto é devido. Um co-pagamento de $ 50 por uma receita custará $ 50, não importa quanto custem os medicamentos (a maioria dos planos de saúde divide os medicamentos em diferentes camadas, com os medicamentos de custo mais alto tendo copagamentos mais altos, e os medicamentos de custo mais alto geralmente são cobertos com cosseguro em vez de co-pagamento )
Mas calcular um valor de cosseguro de seguro saúde é um pouco mais complicado, pois o cosseguro é uma porcentagem do custo total do serviço, em vez de um valor definido. Assim, o cosseguro será diferente com cada serviço individual recebido. Se o serviço de saúde recebido for relativamente barato, o valor do cosseguro também será relativamente pequeno. No entanto, se o serviço de saúde recebido for caro, o cosseguro vai acabar custando caro também.
Mas, conforme observado no exemplo acima, o limite máximo do plano é o fator limitante. Se a sua apólice inclui 20% de cosseguro, isso não significa que você pague 20% de todos os seus custos durante o ano - uma vez que seus gastos atingem o máximo desembolsado para o ano, você não precisa pagar mais ( contanto que você permaneça na rede e cumpra itens como requisitos de pré-autorização).
Cosseguro Medicare Parte B: uma exceção à regra de pagamento direto máximo
O Affordable Care Act implementou regras que limitam o valor máximo desembolsado em todos os planos de saúde não adquiridos (e os regulamentos subsequentes permitiram que os planos adquiridos com avós permanecessem em vigor; os planos adquiridos com avós também não estão sujeitos aos limites da lei sobre o valor máximo desembolsado )
Mas o Medicare não está sujeito às regras da ACA para limites diretos. E o Original Medicare por si só (sem um plano Medigap, plano suplementar patrocinado pelo empregador ou cobertura adicional do Medicaid) não tem nenhum limite de custos diretos.
O Medicare Parte B tem uma pequena franquia e, em seguida, um cosseguro de 20%, sem limite de quanto a conta pode chegar. A Parte B cobre o atendimento ambulatorial, mas inclui alguns serviços contínuos de alto custo, como diálise. A maioria dos beneficiários do Medicare tem cobertura suplementar (ou Medicare Advantage, que tem um limite para os custos diretos). Mas sem cobertura suplementar, o cosseguro pode representar uma quantia significativa em custos diretos.
O Medicare Parte A tem uma franquia por período de benefício que cobre 60 dias no hospital, mas então o paciente tem que começar a pagar parte da conta e não há limite para o quanto os custos diretos do paciente podem chegar (incidentalmente , O Medicare se refere ao custo por dia do paciente no hospital como "cosseguro", mas é um valor fixo - mais como um copagamento - em vez de uma porcentagem da conta total). Como é o caso da Parte B, as despesas do bolso podem se tornar incontroláveis no caso de uma longa permanência no hospital, a menos que o paciente tenha cobertura suplementar além do Medicare.
Aprenda a calcular o cosseguro do seu seguro saúde.