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Viramune (nevirapina) é um medicamento anti-retroviral usado em terapia combinada para tratar o HIV. Foi o primeiro em uma classe de medicamentos chamados inibidores da transferase não-nucleosídeo (NNRTIs), que funcionam bloqueando a capacidade do vírus de sequestrar o código genético de uma célula infectada.Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 1996 para o tratamento da infecção pelo HIV-1, o Viramune pode ser usado em crianças e adultos e para prevenir a transmissão do HIV durante a gravidez.
Embora Viramune esteja incluído na Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde, raramente é usado hoje na terapia de primeira linha. Ainda assim, continua sendo uma droga vital no tratamento do HIV quando outros medicamentos anti-retrovirais falham. Além de sua forma de marca, Viramune está disponível como um genérico de baixo custo sob seu nome químico nevirapina.
Usos
Viramune foi aprovado para o tratamento da infecção pelo HIV-1 em adultos e crianças. O HIV-1 é a forma predominante de HIV em todo o mundo, enquanto o HIV-2 está confinado principalmente à África Ocidental. O Viramune é incapaz de tratar o HIV-2 porque o receptor ao qual se destina a se ligar tem uma conformação estrutural diferente.
Viramune é normalmente usado em terapias de segunda linha ou subseqüentes quando outros tratamentos falham ou uma pessoa é intolerante a outros anti-retrovirais disponíveis.
Viramune não é mais recomendado no tratamento de primeira linha do HIV nos Estados Unidos devido ao esquema de dosagem complexo, bem como ao risco de resistência aos medicamentos e efeitos colaterais.
Viramune é usado em combinação com pelo menos dois outros medicamentos anti-retrovirais. Viramune nunca é usado sozinho, pois pode desenvolver resistência rapidamente com apenas algumas doses perdidas. A terapia combinada reduz muito esse risco.
Como funciona
Todos os medicamentos antirretrovirais atuam bloqueando uma etapa do ciclo de vida do HIV. Ao fazer isso, o HIV é incapaz de se replicar e infectar outras células.
Uma das principais características da infecção pelo HIV é a capacidade do vírus de se infiltrar no DNA de uma célula infectada e "reprogramá-lo" de modo que produza várias cópias de si mesmo, tornando-se essencialmente uma fábrica de HIV. Ele faz isso com uma enzima chamada transcriptase reversa, que transpõe o código genético do HIV para o DNA do hospedeiro infectado.
NNRTIs como o Viramune interferem neste processo ligando-se ao local onde a transcriptase reversa transforma o RNA viral de fita simples em DNA de fita dupla. Pensa nisso como colocar um pedaço de areia em um zíper. Sem a capacidade de criar DNA de dupla hélice, o HIV não pode sequestrar a célula hospedeira e gerar cópias de si mesmo.
Os NNRTIs diferem dos inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (NRTIs) como o Viread (tenofovir) e o Ziagen (abacavir), este último ou que bloqueia a transcrição inserindo-se na cadeia de DNA de dupla hélice completa.
Outros usos
Viramune é usado há muito tempo na prevenção da transmissão de mãe para filho (PMTCT), em que uma única dose pode reduzir a transmissão em 50%. Viramune não é mais usado dessa forma ou não é mais recomendado para PMTCT nos Estados Unidos.
Com isso dito, Viramine não é contra-indicado para uso na gravidez em mulheres que já haviam iniciado o uso do medicamento antes da concepção.
Além disso, o Viramune ainda é usado para PTV nos países em desenvolvimento, onde é administrado a recém-nascidos como terapia profilática (preventiva) durante seis semanas após o nascimento.
Antes de tomar
Embora o Viramune continue sendo uma ferramenta essencial no tratamento do HIV, é um medicamento muito mais complicado de usar em comparação com os antirretrovirais de última geração.
Na verdade, muitos dos efeitos colaterais mais graves ocorrem em pessoas com mais forte sistema imunológico (medido pela contagem de CD4). Os efeitos colaterais incluem toxicidade hepática potencialmente fatal e alergias que afetam as mulheres três vezes mais do que os homens.
Por este motivo, o Viramune é aprovado apenas para:
- Homens com contagem de CD4 debaixo 400 células por microlitro (células / µl)
- Mulheres com contagem de CD4 menos de 200 células / µl
Isso é diferente de qualquer outro medicamento anti-retroviral que pode ser iniciado em qualquer nível de CD4 (mas idealmente acima 500 células / mL). Essas mesmas preocupações não se aplicam a crianças.
Precauções e contra-indicações
O Viramune é metabolizado pelo fígado e pode causar toxicidade se a função hepática estiver comprometida. Pessoas com deficiência moderada a grave (conforme medido por uma pontuação de Child-Pugh de B ou C) não devem usar Viramune. Isso inclui pessoas com cirrose ou hepatite crônica avançada.
Viramune só deve ser utilizado em pessoas com doença hepática se não houver outro tratamento razoável e se os benefícios do tratamento forem superiores ao risco.
O Viramune também deve ser evitado em pessoas cujo tratamento foi interrompido devido a uma alergia a medicamentos. Se Viramune for interrompido por esse motivo, nunca deve ser usado novamente, mesmo que a reação seja leve. Isso pode desencadear uma reação de corpo inteiro com potencial de risco de vida, conhecida como anafilaxia.
Embora o Viramune seja seguro para uso durante a gravidez, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) aconselham as mães com HIV a evitar a amamentação para prevenir a possível transmissão do vírus através do leite materno.
Outros NNRTIs
O Viramune foi o primeiro NNRTI aprovado pela FDA, mas logo foi seguido por outros medicamentos da mesma classe:
- Sustiva (efavirenz), aprovado em 1998
- Intelence (etravirina), aprovado em 2008
- Edurant (rilpivirina), aprovado em 2011
- Pifeltro (doravirina), aprovado em 2018
Além do que, além do mais, Viramune XR, uma versão de liberação estendida, foi aprovada pelo FDA em 2011, permitindo a dosagem de uma vez ao dia.
Uma das preocupações sobre os NNRTIs em geral é o risco de resistência cruzada. Tudo o que é necessário, por exemplo, para desenvolver resistência ao Viramune é uma mutação genética comum, chamada de G190E. Se você desenvolver a mutação G190E, invariavelmente será resistente a Viramune, Sustiva e, em menor grau, Intelence e Edurant.
(Pifeltro representa uma preocupação menor porque requer múltiplas mutações exclusivas.)
Para evitar a resistência ao Viramune e a resistência cruzada aos NNRTI, é necessário manter uma adesão ao tratamento superior a 95%. Esta é uma margem de erro muito mais estreita do que os medicamentos de nova geração, alguns dos quais requerem apenas 85% de adesão.
Dosagem
Viramune está disponível na forma de comprimido oral ou suspensão, em uma formulação de liberação imediata (Viramune) ou de liberação prolongada (Viramune XR). Dependendo da sua idade e / ou peso, você pode receber:
- Comprimido de liberação imediata Viramune: 200 miligramas (mg)
- Tablet Viramune XR: 100 mg e 400 mg
- Viramune suspensão de liberação imediata: 10 miligramas por mililitro (10 mg / mL)
Para reduzir o risco de erupção cutânea, é administrada uma dose mais baixa de Viramune ou Viramune suspensão durante 14 dias. Conhecida como dose de indução, ela permite que seu corpo se adapte ao medicamento gradualmente e evite uma reação exagerada do sistema imunológico. Posteriormente, a dose deve ser aumentada com Viramune ou Viramune XR.
Se ocorrer uma alergia leve, você poderá continuar o tratamento com a dose mais baixa por até 28 dias até que os sintomas desapareçam. Se não o fizerem, o seu médico pode considerar uma mudança no tratamento.
Adultos
De acordo com o National Institutes of Health (NIH), a dose recomendada de Viramune em adultos é um comprimido de 200 mg por dia durante 14 dias, seguido por um comprimido de Viramune de 200 mg duas vezes ao dia ou um comprimido de Viramune XR de 400 mg tomado uma vez por dia.
Crianças
A dose recomendada de Viramune em crianças varia de acordo com a área de superfície corporal (ASC). O BSA é baseado na altura e peso da criança e é expresso em valores de metros ao quadrado (m2) A fórmula de dosagem é descrita em miligramas por metro quadrado (mg / m2).
Tal como acontece com os adultos, as crianças geralmente recebem uma dose de indução para evitar uma alergia cutânea. Isso pode ser desnecessário para crianças menores de dois anos.
De acordo com as diretrizes do NIH, a dose recomendada de Viramune para crianças é a seguinte:
| Era | Dose de indução | Dose de manutenção |
| Menos de 8 anos | 150 mg / m2 diariamente por 14 dias | 150 mg / m2 duas vezes por dia |
| 8 anos e mais | 120-150 mg / m2 diariamente por dias | 120-150 mg / m2 duas vezes por dia |
O Viramune XR pode ser usado em crianças com 6 anos ou mais se o BSA estiver acima de um determinado limite. Nesses casos, a dose de Viramune XR seria prescrita da seguinte forma:
| Área de superfície corporal | Dose de manutenção Viramune XR |
| 0,58 m2 a 0,83 m2 | dois comprimidos de 100 mg uma vez ao dia |
| 0,84 m2 a 1,16 m2 | três comprimidos de 100 mg uma vez ao dia |
| 1,17 m2 e acabou | um comprimido de 400 mg uma vez ao dia |
A dose total de Viramune em crianças nunca deve exceder 400 mg por dia.
Modificações
Pessoas em hemodiálise por insuficiência renal devem receber uma dose adicional de Viramune no final de cada sessão de diálise. Isso ocorre porque a diálise causa uma queda rápida na concentração de Viramune no sangue, algo que a dose adicional pode compensar.
Como tirar e armazenar
O Viramune pode ser tomado com ou sem alimentos. Para manter a concentração sanguínea ideal, tente tomar Viramune à mesma hora todos os dias.
Se você esquecer de uma dose, tome-a assim que se lembrar. Se estiver perto da hora de sua próxima dose, pule a dose esquecida e continue normalmente. Não dobre as doses em um esforço para "recuperar o atraso".
Entre outras considerações:
- A suspensão de Viramune deve ser agitada antes do uso e medida com uma colher doseadora de 5 mL ou seringa para uso oral para garantir a precisão.
- Os comprimidos orais devem ser engolidos inteiros e nunca esmagados, mastigados ou divididos.
- Viramune XR nunca deve ser usado em crianças com menos de 6 anos de idade.
Os comprimidos e a suspensão de Viramune podem ser armazenados em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C (59 a 86 F). Nunca use o Viramune que expirou.
Efeitos colaterais
O efeito colateral mais comum de Viramune é erupção cutânea, que ocorre geralmente nas primeiras seis semanas de tratamento. A maioria dos casos é leve a moderada e não requer necessariamente o término do tratamento.
A erupção se manifestará com inchaços vermelhos achatados ou elevados, com ou sem coceira. O surto costuma ser amplo e generalizado, envolvendo o tronco, a perna, os braços ou o rosto. De acordo com pesquisas pré-mercado, cerca de 13% dos usuários apresentarão erupção cutânea leve a moderada (Grau 1/2).
Outros efeitos colaterais comuns incluem:
- Náusea
- Dor de cabeça
- Fadiga
- Diarréia
- Dor de estômago
- Dores musculares
A maioria dos efeitos colaterais são toleráveis e tendem a se resolver assim que seu corpo se adapta ao tratamento.
Avisos e interações
Em 2000, o FDA emitiu um alerta de caixa preta, aconselhando consumidores e médicos que o Viramune poderia causar toxicidade hepática e reações cutâneas com risco de vida. De acordo com o FDA, até 4% dos usuários desenvolverão hepatite induzida por drogas, enquanto 1,5% desenvolverão uma erupção cutânea grave de Grau 3/4 como resultado do uso de Viramune.
Hepatotoxicidade
A hepatotoxicidade induzida por Viramune (toxicidade hepática) geralmente ocorre seis semanas após o início da terapia. Mulheres com contagem de CD4 acima de 250 células / µl e homens com contagem de CD4 acima de 400 células / µl estão em maior risco. A hepatotoxicidade também pode ocorrer nas últimas semanas ou meses em pessoas co-infectadas com hepatite B ou hepatite C.
Os sintomas podem incluir:
- Dor de estômago
- Náusea
- Fadiga persistente
- Urina de cor escura
- Fezes cor de giz ou argila
- Icterícia (amarelecimento da pele e olhos)
- Perda de apetite
- Febre
A erupção também é uma característica comum. Em casos raros, a hepatoxicidade induzida por Viramune pode causar danos ao fígado, insuficiência hepática e morte.
Para evitar reações hepatotóxicas, as enzimas hepáticas devem ser monitoradas rotineiramente durante o tratamento, particularmente em pessoas com cirrose ou função hepática reduzida.
O tratamento deve ser interrompido permanentemente se os sintomas de hepatite se desenvolverem ou se o aumento das enzimas hepáticas for acompanhado por erupção cutânea ou outros sintomas sistêmicos (no corpo inteiro).
Reações cutâneas
Embora a maioria das reações cutâneas induzidas por Viramune sejam leves, algumas podem ser fatais se não forem reconhecidas e tratadas precocemente. As principais são a síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrose epidérmica tóxica iminentemente mais grave (NET).
Ambas são reações de hipersensibilidade a medicamentos que se manifestam com delaminação rápida e severa das camadas da pele. SJS e NET tendem a se desenvolver nas primeiras seis semanas de tratamento, geralmente em um padrão sequencial. Os sintomas incluem (por ordem de aparecimento):
- Febre alta repentina
- Sintomas como os da gripe
- Dor na pele generalizada e inexplicável
- Erupção cutânea vermelha ou roxa de desenvolvimento rápido
- Formação de bolhas na pele e nas membranas mucosas da boca, nariz, olhos e órgãos genitais
- Descamação severa da pele em poucos dias
Se não forem tratadas, a SSJ e a NET podem causar desidratação maciça, infecção local e sistêmica, sepse, choque, falência de múltiplos órgãos e morte.
Quando ligar para o 911
Procure atendimento de emergência se tiver algum dos seguintes sintomas enquanto estiver a tomar Viramune:
- Sintomas de hepatite aguda (incluindo fadiga, icterícia, fraqueza, urina escura e fezes cor de giz)
- Aumento das enzimas hepáticas com erupção na pele
- Reações cutâneas graves (normalmente aparecendo duas a seis semanas após o início do tratamento)
- Qualquer erupção cutânea com sintomas sistêmicos (como febre, fadiga, gânglios linfáticos inchados e aumento da frequência cardíaca)
Interações
O Viramune é metabolizado por uma enzima hepática conhecida como citocromo P450 (CYP450). Esta é a mesma enzima que muitas outras drogas usam para metabolização. Se tomadas em conjunto, a competição pelo CYP450 pode fazer com que a concentração de um medicamento caia (reduzindo sua eficácia) ou suba (aumentando o risco de efeitos colaterais).
Em alguns casos, separar ou ajustar as doses pode compensar esse efeito. Em outros, pode ser necessária uma substituição de medicamento.
Entre algumas das mais preocupantes interações medicamentosas estão:
- Medicamentos anti-arritmia, como amiodarona e lidocaína
- Antibióticos como claritromicina
- Anticoagulantes como varfarina
- Anticonvulsivantes como carbamazepina e clonazepam
- Antifúngicos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol
- Bloqueadores do canal de cálcio como nifedipina e verapamil
- Drogas quimioterápicas como ciclofosfamida
- Imunossupressores como ciclosporina e tacrolimus
- Opioides como fentanil e metadona
- Contraceptivos orais como noretindrona e etinilestradiol
- Medicamentos para tuberculose como rifampicina e rifabutina
Para evitar interações, informe seu médico sobre todos e quaisquer medicamentos que você toma, sejam eles prescritos, sem prescrição, nutricionais, fitoterápicos ou recreativos.