Contente
- O que é uma varicocele?
- Como se forma uma varicocele?
- Quão comuns são as varicoceles?
- Que problemas estão associados às varicoceles?
- Como uma varicocele afeta o testículo?
- As varicoceles são perigosas?
- Qual é o sistema de “classificação” para o tamanho da varicocele?
- As varicoceles podem causar problemas mais tarde na vida?
- Como uma varicocele é detectada?
- Quando são geralmente encontradas as varicoceles?
- Que tipo de dor uma varicocele pode causar uma varicocele?
- Varicocele e fertilidade
- Quando uma varicocele deve ser reparada?
- Como uma varicocele é reparada?
- Como é realizada a ligadura microcirúrgica da varicocele subinguinal?
- Por que realizar uma operação microcirúrgica subinguinal?
- Por que realizar uma operação microcirúrgica subinguinal?
- Quantos dias são gastos no hospital?
- Quais são as complicações da varicocele reparada?
- Como o reparo de uma varicocele afeta positivamente a fertilidade?
- A ligadura de varicocele afeta a produção de testosterona?
O que é uma varicocele?
Varicocele é um termo usado para descrever as veias anormalmente dilatadas (chamadas de "plexo pampiniforme" das veias) no escroto.
Como se forma uma varicocele?
As veias de todo o corpo transportam o sangue de vários órgãos de volta ao coração. Normalmente, eles têm válvulas que garantem que o sangue se mova na direção correta. No entanto, quando as válvulas na veia testicular não funcionam corretamente, a gravidade pode fazer o sangue se acumular no escroto, causando uma varicocele. Eles geralmente ocorrem no lado esquerdo, provavelmente relacionados ao curso da veia testicular no abdome.
Quão comuns são as varicoceles?
Varicocele são muito comuns e não são perigosas. Na verdade, 15% de todos os homens adultos têm varicocele. Para muitos homens, sua varicocele passará despercebida ao longo da vida ou não causará nenhum problema. Cerca de 20% dos adolescentes têm varicocele, portanto, uma fração delas provavelmente se resolve espontaneamente.
Que problemas estão associados às varicoceles?
A varicocele pode causar três problemas principais: fertilidade prejudicada, produção diminuída de testosterona pelo testículo ou desconforto escrotal. Por esse motivo, geralmente não são tratados, a menos que haja motivo para preocupação com um desses problemas. Em alguns casos, a varicocele pode causar azoospermia ou a completa falta de esperma na ejaculação.
Como as varicoceles são tão comuns e geralmente passam despercebidas ao longo da vida, provavelmente cerca de 80% dos homens com varicoceles conseguem engravidar com suas parceiras sem qualquer intervenção médica. Além disso, como mencionado acima, a maioria dos homens com varicocele não apresenta problemas hormonais ou desconforto.
Uma consideração importante é que as varicoceles maiores parecem ter maiores efeitos adversos. Veja abaixo a classificação de tamanho das varicoceles.
Como uma varicocele afeta o testículo?
Existem inúmeras teorias, mas a maioria concorda que uma maneira é transportar sangue quente do abdômen para o testículo no escroto. O testículo funciona perfeitamente em cerca de 3 graus abaixo da temperatura corporal, portanto, esse sangue mais quente pode afetar sua capacidade de produzir esperma e testosterona. Outras teorias incluem o efeito de massa no testículo, bem como a exposição do testículo a vários produtos químicos da glândula adrenal, que fica perto do topo da veia testicular.
As varicoceles são perigosas?
As varicoceles não são fatais, mas raramente podem estar associadas a condições perigosas. Por exemplo, se uma varicocele se formar no lado direito e não no esquerdo, é importante verificar se não há massa ou outra anormalidade no abdome que possa estar causando isso.
Além disso, as varicoceles devem “reduzir” ou diminuir em plenitude quando o paciente está deitado, uma vez que a gravidade não preenche mais o plexo pampiniforme das veias. Quando uma varicocele não reduz, também levanta a preocupação de que haja um bloqueio abdominal, como uma massa ou tumor que poderia estar causando a massa.
Finalmente, parece que as varicoceles quase sempre têm efeitos na produção de testosterona. No entanto, muitos homens com varicocele manterão níveis satisfatórios de testosterona por toda a vida sem tratamento. Em casos raros, entretanto, a varicocele pode levar a níveis gravemente baixos de testosterona, com suas complicações associadas, incluindo síndrome metabólica, diabetes e osteoporose.
Qual é o sistema de “classificação” para o tamanho da varicocele?
Os sistemas de graduação da varicocele ajudam a caracterizar o tamanho da varicocele, o que ajuda a orientar o tratamento. Vários sistemas foram criados, mas abaixo está a escala mais comumente usada hoje:
Grau | Descrição |
---|---|
Grau 0 | Observado na ultrassonografia, mas não detectável fisicamente (também chamado de "varicocele subclínica") |
Grau I | Palpável (sentido no exame) quando o paciente está realizando a manobra de valsalva ("empurrando para baixo") |
Grau II | Palpável mesmo sem valsalva |
Grau III | Varicocele causando deformidade visível do escroto. |
Mesmo nos graus II e III, pode haver tamanhos variados apreciados por médicos experientes, e os resultados podem ajudar a decidir se deve ou não tratar a varicocele.
As varicoceles podem causar problemas mais tarde na vida?
Dados da Johns Hopkins e de outras instituições sugerem que tanto os parâmetros de fertilidade quanto os níveis de testosterona podem ser progressivamente afetados ao longo do tempo. Por exemplo, as varicoceles são mais comuns em homens que já tiveram filhos, mas estão tendo dificuldade para conceber. Além disso, quase todos os homens que se submetem ao reparo da varicocele apresentam níveis elevados de testosterona após o reparo. (Isso não significa que todos os homens com varicocele devam repará-las - veja abaixo).
É importante ressaltar que isso não significa que todos os homens com varicocele devam ser tratados. Como mencionado acima, muitos homens passam bem ao longo da vida sem nunca saber que têm varicocele.
Como uma varicocele é detectada?
As varicoceles “subclínicas” encontradas na ultrassonografia não são consideradas clinicamente relevantes, uma vez que muito raramente causam comprometimento testicular ou desconforto. Em alguns casos, o ultrassom pode detectar varicoceles quando o exame físico é difícil devido à anatomia do paciente ou quando outros achados levam um médico a solicitar um ultrassom escrotal.
Muitas vezes, grandes varicoceles podem ser vistas a olho nu, ou o paciente pode sentir algo semelhante a uma “bolsa de vermes” em seu escroto. Mais comumente, no entanto, uma varicocele só é detectada após exame por um médico.
Portanto, a melhor maneira de detectar uma varicocele é por meio de um exame físico cuidadoso por um urologista. Mesmo urologistas gerais experientes muitas vezes não estão confiantes quanto ao diagnóstico, portanto, se houver qualquer dúvida, deve-se obter um ultrassom e / ou consultar um médico especializado em varicocele e outras patologias escrotais.
Quando são geralmente encontradas as varicoceles?
As varicoceles são geralmente encontradas devido a um dos seguintes cenários:
Mais comumente, é encontrado em um homem completamente assintomático sendo avaliado para infertilidade.
Uma massa no escroto pode ser detectada pelo paciente ou por um médico durante o exame de rotina.
Um homem pode se apresentar a um médico com dor no escroto.
Que tipo de dor uma varicocele pode causar uma varicocele?
Para a maioria dos pacientes, a varicocele não causa nenhum desconforto perceptível. No entanto, a dor escrotal leve ou intensa pode resultar da varicocele. Os pacientes geralmente relatam uma sensação de “dor” no escroto, geralmente associada à permanência ou atividade prolongada. O desconforto é comumente aliviado ao se deitar em decúbito dorsal (de costas) e levantar os pés.
A varicocele pode causar dor mais intensa se as veias desenvolverem tromboflebite (coagulação do sangue e inflamação). A avaliação de pacientes com dor escrotal deve incluir ultrassonografia escrotal para descartar outra patologia e exames de urina para descartar infecção.
O reparo de uma varicocele pode ser considerado quando não há outra causa identificável da dor e as qualidades da dor são consistentes com uma varicocele; no entanto, não pode haver garantia de que o reparo da varicocele erradicará a dor.
Na era moderna, a denervação microcirúrgica do cordão espermático também deve ser considerada no momento da ligadura de varicocele em pacientes com dor escrotal.
Varicocele e fertilidade
As varicoceles são encontradas no exame físico de cerca de um terço dos homens avaliados quanto à impossibilidade de engravidar. Eles são classificados por tamanho (veja o sistema de graduação, acima) e por sua presença em um ou ambos os lados do escroto. É importante saber que as varicoceles de todos os tamanhos podem afetar a fertilidade. Além disso, novas evidências mostram que a função dos espermatozoides pode ser afetada pelas varicoceles de maneiras que não são detectadas pela análise do sêmen.
Uma varicocele em um lado do escroto tem efeito em ambos os testículos em relação à função e temperatura. Como mencionado antes, as varicoceles que não podem ser sentidas pelo médico, mas são diagnosticadas por ultrassom ou outros estudos de imagem, não são consideradas clinicamente significativas.
Quando uma varicocele deve ser reparada?
É importante ter uma abordagem individualizada para o tratamento da varicocele. A decisão de tratar uma varicocele é feita com base no tamanho da varicocele, nos objetivos de fertilidade do paciente, nos sintomas de baixos níveis de testosterona ou desconforto escrotal, exames de sangue, como níveis de testosterona e / ou resultados da análise de sêmen.
Além disso, a idade e a fertilidade da parceira do paciente são fatores muito importantes a serem considerados ao decidir se deve ou não tratar uma varicocele. O caminho ideal para cada casal deve ser decidido em conjunto com o endocrinologista reprodutivo do casal quando também houver considerações sobre a fertilidade feminina. Se a parceira ainda não foi avaliada, ela deve se submeter a testes básicos para garantir que não haja achados que mudem o manejo de uma varicocele.
Há fortes evidências que sugerem que o reparo de uma varicocele melhora a função testicular e pode prevenir qualquer dano testicular adicional ao longo do tempo, mas isso se correlaciona intimamente com o tamanho da varicocele. Assim, a função testicular deve ser avaliada diretamente pela análise do sêmen, medição do volume testicular e / ou exames de sangue. Se houver evidência de dano ao testículo, o reparo da varicocele pode ser importante para melhorar a função testicular e / ou prevenir declínio adicional.
Quando o testículo parece não ser afetado pela varicocele, existem várias opiniões sobre o tratamento da varicocele. Se você deseja a ligadura de varicocele para proteger a função testicular futura, é importante ter uma discussão completa com o seu cirurgião e ter expectativas realistas sobre as chances de qualquer benefício mensurável e os riscos de efeitos colaterais do procedimento. Nós apenas favorecemos o tratamento de um paciente para qualquer condição quando essa “relação risco-benefício” for favorável.
Uma alternativa ao tratamento é observar os pacientes com varicocele ao longo do tempo, verificando análises seriadas de sêmen e / ou exames de sangue, e apenas tratar se houver evidência de que a varicocele está prejudicando a função testicular.
O reparo de uma varicocele no parceiro masculino de um casal infértil é indicado quando:
Há evidência objetiva de um fator masculino (por exemplo, análise de sêmen anormal),
O status de fertilidade da esposa está intacto ou tratável, E
Não há outras causas óbvias para a infertilidade masculina (ou seja, obstrução, malignidade ou anormalidade genética).
Como uma varicocele é reparada?
Existem três categorias de abordagens:
Com a embolização da varicocele, pequenas espirais são introduzidas por uma veia na região da virilha e são usadas para bloquear as veias do abdome que alimentam a varicocele. As taxas de sucesso em longo prazo parecem ser ligeiramente menores em comparação com uma abordagem cirúrgica aberta, e o tratamento pode exigir mais de um procedimento. No entanto, não há incisão, por isso costumamos considerar fortemente essa abordagem para crianças. Além disso, às vezes é usado em pacientes com uma correção cirúrgica previamente malsucedida, dor como a principal indicação para cirurgia e características corporais que aumentam o risco de cirurgia, como obesidade mórbida.
Na ligadura laparoscópica da varicocele, uma câmera e pequenos instrumentos são introduzidos no abdome, onde as veias que alimentam a varicocele são cortadas. Este procedimento também tem menores taxas de sucesso em longo prazo.Além disso, embora as complicações sejam raras, quando ocorrem, podem ser muito mais graves do que outras abordagens. Finalmente, a taxa de hidrocele (acúmulo de líquido ao redor do testículo) após a cirurgia é maior com essa abordagem.
Finalmente, existem várias abordagens cirúrgicas abertas. Para a maioria dos pacientes, realizamos uma ligadura microcirúrgica da varicocele subinguinal. Essa abordagem produz as taxas de sucesso mais altas e as taxas de complicações mais baixas, tem o custo mais baixo e essencialmente elimina o risco de lesões intra-abdominais perigosas.
Como é realizada a ligadura microcirúrgica da varicocele subinguinal?
Para este procedimento, o paciente está dormindo sob anestesia geral. Uma incisão é feita na região da virilha inferior e o cordão espermático é isolado. Todas as veias que alimentam a varicocele são identificadas e seccionadas, enquanto estruturas importantes para a função testicular são preservadas. A imagem abaixo mostra as estruturas principais com uma ampliação> 20X. As veias foram divididas entre suturas de seda preta, enquanto todas as estruturas importantes foram protegidas.
Por que realizar uma operação microcirúrgica subinguinal?
A abordagem subinguinal nos permite evitar o corte das fibras musculares, levando a menos dor e diminuição do risco de hérnia após a cirurgia.
Por que realizar uma operação microcirúrgica subinguinal?
O uso de nosso microscópio cirúrgico de última geração para preservar cuidadosamente estruturas importantes ajuda a prevenir complicações (como hidrocele) enquanto divide as veias que contribuem para a varicocele.
Quantos dias são gastos no hospital?
A varicocelectomia microcirúrgica é um procedimento ambulatorial, portanto, os pacientes geralmente vão para casa no mesmo dia.
Quais são as complicações da varicocele reparada?
As complicações potenciais do reparo da varicocele incluem varicocele persistente / recorrente, hematomas, infecção e sensibilidade testicular. A hidrocele, coleção de água ao redor do testículo, ocorre em um número extremamente pequeno de homens. Para aqueles pacientes submetidos ao reparo não cirúrgico, existe o risco adicional de reação ao contraste utilizado no procedimento. Finalmente, existe um risco extremamente baixo de perda do testículo. O seguro geralmente cobre a varicocelectomia microcirúrgica.
Como o reparo de uma varicocele afeta positivamente a fertilidade?
Em 540 homens inférteis com varicocele palpável clínica que foram submetidos a varicocelectomia microcirúrgica e foram acompanhados por mais de 1 e 2 anos no pós-operatório para alterações na qualidade do sêmen e concepção, respectivamente:
Um aumento superior a 50% na contagem total de espermatozoides móveis foi observado em 271 pacientes (50%).
Uma taxa geral de gravidez espontânea de 36,6% foi alcançada após varicocelectomia com um tempo médio de concepção de 7 meses (variação de 1 a 19).
Dos candidatos pré-operatórios à fertilização in vitro / injeção intra-citoplasmática de espermatozoides (FIV e ICSI), 31% tornaram-se candidatos à inseminação intrauterina (IUI).
De todas as candidatas à IUI, 42% ganharam potencial para gravidez espontânea.
A varicocelectomia microcirúrgica tem potencial significativo não apenas para evitar a necessidade de tecnologia de reprodução assistida, mas também para diminuir o estágio ou mudar o nível de tecnologia de reprodução assistida necessária para contornar a infertilidade do fator masculino.
Cayan S, Turek PJ. J Urol. Abril de 2002; 167 (4): 1749-52
Isso significa que reparar uma varicocele clinicamente significativa pode melhorar significativamente os parâmetros do sêmen e permitir a concepção natural ou diminuir a necessidade de assistência reprodutiva.
A ligadura de varicocele afeta a produção de testosterona?
Para a maioria dos pacientes, os níveis de testosterona aumentam após o reparo. No entanto, é importante que cada paciente discuta os prós e os contras da cirurgia para sua situação particular.