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A amiodarona (Cordarone, Pacerone) é a droga antiarrítmica mais eficaz e, certamente, a mais estranha já desenvolvida. (Aqui está uma revisão da eficácia incomum e dos efeitos colaterais incomuns da amiodarona.) Um dos aspectos mais estranhos da droga é sua história. É uma história que explica muito sobre por que, até hoje, muitas das características mais incomuns da droga são mal compreendidas por muitos médicos que a prescrevem.Desenvolvimento
A amiodarona foi desenvolvida por uma empresa belga em 1961 como um medicamento para o tratamento da angina (desconforto no peito relacionado à doença arterial coronariana) e rapidamente se tornou um medicamento anti-angina popular na Europa e América do Sul. No entanto, por escolha da empresa farmacêutica (provavelmente para evitar o ambiente regulatório americano incomumente difícil), a amiodarona não foi oferecida para liberação nos Estados Unidos.
Depois de alguns anos, um médico argentino, Dr. Mauricio Rosenbaum, percebeu que a amiodarona parecia reduzir as arritmias cardíacas em seus pacientes com doenças cardíacas. Ele começou a usar a droga extensivamente para distúrbios do ritmo cardíaco e então começou a publicar seus resultados, que foram extraordinariamente impressionantes. Médicos de todo o mundo (exceto nos Estados Unidos) rapidamente começaram a usar a droga para tratar arritmias cardíacas de todos os tipos. A reputação da amiodarona se espalhou por toda parte - a palavra era que a amiodarona era uma droga antiarrítmica única que quase sempre funcionava e praticamente não tinha efeitos colaterais.
Ambas as afirmações, é claro, provaram ser falsas.
Use na América
No início da década de 1970, eletrofisiologistas americanos (especialistas em ritmo cardíaco) começaram a obter amiodarona do Canadá e da Europa para usar em seus pacientes com arritmias com risco de vida que não respondiam a nenhuma outra droga. (O FDA sancionou essa atividade com base no uso compassivo.) A palavra inicial dos americanos parecia confirmar o que estava sendo dito em todo o mundo - a amiodarona era muito segura e muito eficaz.
Em poucos anos, estimou-se que mais de 10.000 pacientes americanos com arritmias potencialmente letais estavam recebendo amiodarona. Claro, devido à forma como a amiodarona estava sendo distribuída, ninguém sabia ao certo quantos pacientes estavam recebendo a droga. Mais importante, porque o FDA não estava envolvido em nada disso (exceto para aprovar o uso do medicamento por motivos de compaixão), ninguém estava compilando informações sobre a eficácia ou segurança do medicamento.
Efeitos colaterais descobertos
No entanto, muitos médicos americanos estudaram os efeitos da amiodarona em seus próprios pacientes com um pouco mais de rigor do que nossos colegas estrangeiros. Como resultado, dentro de um ou dois anos, nossa visão da amiodarona começou a mudar. A amiodarona era de fato mais eficaz na supressão de arritmias do que qualquer outra droga que já vimos (embora de forma alguma tão eficaz quanto havia sido anunciada), mas produziu uma série bizarra de efeitos colaterais, incluindo distúrbios difíceis da tireóide, descoloração da pele e, potencialmente, vida ameaça de toxicidade pulmonar que os médicos de todo o mundo parecem ter "esquecido". Os efeitos colaterais passaram despercebidos, na maior parte, porque eram muito incomuns e inesperados e porque seu início tendia a ser insidioso e tardio.
Quando os efeitos colaterais da amiodarona começaram a ser descritos em publicações médicas, o FDA ficou relutante em aprovar o medicamento. No entanto, o FDA logo teve pouca escolha. Em meados da década de 1980, os fabricantes estrangeiros de amiodarona ameaçaram cortar o suprimento americano (o que não era totalmente absurdo, já que haviam fornecido medicamentos gratuitamente a milhares e milhares de americanos por mais de 5 anos). Simplesmente cortar os americanos do consumo de drogas produziria um desastre médico (e, portanto, possivelmente político). Portanto, em 1985, em nítido contraste com qualquer outra droga na história moderna, a amiodarona foi aprovada pela FDA sem rigorosos ensaios clínicos randomizados sancionados pela FDA.
Aprovação FDA
Respeitando a recém-descoberta e muito problemática toxicidade da droga, o FDA aprovou a droga apenas para arritmias com risco de vida para as quais nenhum outro tratamento era viável e exigiu uma caixa preta de advertência sobre seus perigosos efeitos colaterais. Observando que a droga era de fato muito eficaz para arritmias sem risco de vida, a FDA instou os fabricantes a conduzirem ensaios clínicos randomizados para obter aprovação formal para indicações como fibrilação atrial, observando que a realização de tais ensaios nos ensinaria muito sobre a verdadeira incidência e gravidade dos efeitos colaterais da droga. Esses testes nunca foram feitos (possivelmente porque tais testes são muito caros, e nessa época a patente da amiodarona estava expirando, abrindo a porta para os fabricantes de genéricos começarem a vendê-la), e as restrições originais ao uso de amiodarona persistiram até isso dia.
E, como resultado, o uso de amiodarona para fibrilação atrial (a razão mais comum pela qual é prescrito hoje) permanece off-label.
The Bottom Line
A estranha história da amiodarona pode explicar por que alguns médicos que prescrevem este medicamento parecem ignorar a amplitude e a natureza sutil de muitos de seus efeitos colaterais e por que alguns deles não monitoram adequadamente seus pacientes que tomam amiodarona ou informam completamente seus pacientes quanto a Com o que se preocupar. Todos os que tomam medicamentos prescritos devem estar cientes dos possíveis efeitos colaterais, para que possam ajudar seus médicos a reconhecer quando esses efeitos colaterais podem estar ocorrendo. Esta regra geral é duplamente verdadeira para a amiodarona.