Migração Superior e Anterior-Superior do Ombro

Contente

• O que é migração do ombro?
• O que é migração superior do ombro?
• Quais são os sinais ou sintomas de uma migração superior ou ântero-superior?
• Como a migração superior ou ântero-superior é diagnosticada?
• Como é tratada a migração superior ou ântero-superior?
• Quando a cirurgia é indicada para migração superior ou ântero-superior?
• Existem operações para ajudar a recuperar o movimento?
• Qual é o futuro para resolver a migração superior ou ântero-superior do ombro?

O que é migração do ombro?

O ombro é uma articulação esférica. A bola é a cabeça do úmero que fica no final do úmero ou osso do braço. O encaixe faz parte da omoplata e é plano. A bola é muito maior do que o encaixe, e alguns dizem que uma boa analogia é que a cabeça do úmero no encaixe é como uma bola de praia em um prato.

A bola é mantida no encaixe por várias coisas, incluindo os músculos, os ligamentos, o lábio e o manguito rotador. Os ligamentos são como cordas que vão do encaixe à bola e são essencialmente amarras que impedem a bola de rolar para fora do encaixe (ou seja, mantêm a bola no prato). Os músculos do manguito rotador começam na omoplata e à medida que se aproximam da articulação, eles se transformam em tendões. Esses tendões, por sua vez, fixam-se ao redor da bola, formando um manguito de tendões na parte frontal, traseira e superior da bola. Quando o músculo se contrai, ele puxa o tendão, que por sua vez puxa o osso, fazendo com que ele se mova. Quando o braço se move, a bola gira no encaixe conforme o braço é girado ou levantado. Para que o braço se mova, a bola deve estar em uma posição quase no meio do soquete. O centro da bola fica bem próximo ao centro do soquete na situação normal. Se a bola não ficar no centro do encaixe, ela não gira corretamente e o braço também não se move. Quando a bola não está completamente no centro do soquete, isso é chamado de migração. Outra palavra para isso é subluxação. É importante perceber que o ombro não é instável (ou seja, a bola não se desloca totalmente para fora do encaixe), mas que a bola está se movendo para fora do centro do encaixe o suficiente para afetar o movimento.

O que é migração superior do ombro?

Esta é uma condição rara do ombro observada em dois grupos de pacientes. O primeiro grupo de pacientes é aquele com grandes rupturas do manguito rotador, nas quais um ou mais tendões estão completamente ausentes. Às vezes, os pacientes neste grupo foram submetidos a uma operação para reparar os tendões, mas o reparo falhou. O segundo grupo de pacientes são aqueles que tiveram uma substituição do ombro onde os tendões do manguito rotador não conseguiram segurar ou onde os tendões não estavam presentes para começar.

Na situação normal, a bola é mantida no centro da cavidade pelos ligamentos e tendões do manguito rotador. Existem quatro tendões do manguito rotador: um na frente da bola (o músculo subescapular e tendão), um maior na parte de trás do ombro (o músculo infraespinhal e tendão), um menor na parte de trás do ombro (o músculo redondo menor e tendão) e um na parte superior do ombro (o músculo supraespinhal e tendão). O músculo do manguito rotador na frente (o subescapular) move principalmente o braço em direção à frente, como quando você coça o estômago. Os que estão nas costas (infraespinhal e redondo menor) movem seu braço para o lado, como quando você estende o braço para pegar um copo ou xícara. O que está no topo move seu braço para cima, como quando você alcança um armário. O que é mais comumente rasgado é o que está na parte superior do ombro (ou seja, o supraespinhal). Às vezes, esse tendão está rompido de tal forma que não pode ser reparado.

O tendão supraespinhal é, na verdade, um tendão grande. É quase tão grosso quanto seu dedo mínimo e tão largo quanto seus três dedos médios. No ombro, ele está localizado entre a bola do osso do braço (úmero) e uma parte da escápula chamada acrômio. Ele atua como um espaçador entre o osso acrômio e a cabeça do úmero. Quando ele fica fino ou rasgado, o espaço entre a cabeça do úmero e o acrômio fica menor. Este espaço vai de cerca de 1 centímetro (quase meia polegada) a nenhum espaço. Isso significa que não há nada que impeça a cabeça do úmero de subir para a superfície inferior do acrômio. Quando isso acontece, a bola do úmero não fica mais no centro da cavidade. É análogo a mover um rolamento de esferas para fora de seu invólucro, de modo que não fique no centro. Essa migração da cabeça do úmero para cima também é chamada de subluxação superior porque a bola não está na posição correta (subluxada).

Em alguns indivíduos, a cabeça do úmero pode não apenas migrar para cima, mas também pode migrar em direção à parte frontal do ombro (chamada de migração anterior ou subluxação). Nessa situação, a bola não apenas se move para cima de forma anormal no soquete, mas também se move muito para a frente. Quando a cabeça se move nessa direção, é chamada de migração ântero-superior.

Quais são os sinais ou sintomas de uma migração superior ou ântero-superior?

O que isso significa para a articulação do ombro é que, quando os músculos vão puxar o braço, a bola fica presa no topo do encaixe. A bola não pode girar corretamente e os músculos não são fortes o suficiente para puxar o braço para cima. Um dos principais sinais de uma subluxação superior é que o braço perde o movimento. Quando uma pessoa com essa condição levanta o braço, ela só consegue levantá-lo cerca de um terço do corpo, ou cerca de 60 a 70 graus. Em ombros com subluxação ântero-superior, você pode realmente ver uma proeminência na frente do ombro conforme a bola sobe e avança. Essa incapacidade de levantar o braço é a razão pela qual essa condição limita a capacidade de uma pessoa de usar o braço. Essa perda de capacidade de levantar o braço acima do nível do ombro torna difícil alcançar os armários ou a parte de trás da cabeça.

O segundo sintoma desse problema pode ser dor. Nem todas as pessoas com essa condição têm dor, e a razão pela qual uma pessoa sente dor e outra não a sente não é totalmente conhecida. A dor é geralmente na área dos ombros, embora possa ser sentida no braço ou no meio do braço. A dor geralmente está relacionada a quanto se tenta usar o ombro, especialmente se a pessoa tenta levantar objetos pesados ​​ou levantar acima da altura do ombro. Alguns indivíduos podem ter artrite (perda de cartilagem na bola ou no encaixe) que contribui para a dor. Não se sabe por que alguns indivíduos com essa condição desenvolvem artrite e outros não.

Como a migração superior ou ântero-superior é diagnosticada?

Essa condição pode ser diagnosticada por seu médico com base em sua história, exame físico e radiografias (raios-X). Alguns, mas não todos os pacientes com essa condição, apresentam história de lesão do manguito rotador. Essa condição é comum em pacientes que passaram por cirurgia para grandes rupturas do manguito rotador que não cicatrizaram ou não permaneceram reparadas.

O exame costuma dar pistas de que uma pessoa tem essa condição. Pode haver perda de movimento, principalmente em elevação ao tentar alcançar o nível do ombro ou da cabeça. Pode haver perda de alguma rotação, como nas costas ou ao tentar alcançar atrás da cabeça. Freqüentemente, há fraqueza nesses mesmos movimentos. Não deve haver formigamento, dormência ou fraqueza nos músculos das mãos ou do cotovelo; se estiverem presentes, lesões nervosas ou nervos pinçados devem ser considerados.

As radiografias ou radiografias regulares às vezes podem ser úteis para fazer o diagnóstico e geralmente devem ser feitas antes de qualquer outro estudo ser realizado. As radiografias simples indicam se existem outras condições e podem fornecer algumas evidências da existência de artrite. Nessa condição, o raio-X geralmente mostra que a cabeça do úmero está muito alta e que a distância entre o acrômio e a cabeça do úmero é muito estreita. Esses achados confirmam essa condição e são considerados diagnósticos.

Às vezes, o diagnóstico é feito por meio de ressonância magnética (MRI). Em alguns pacientes, as radiografias simples não demonstram que a cabeça do úmero está posicionada no alto da cavidade. Uma ressonância magnética pode fornecer mais informações sobre quais tendões do manguito rotador estão rompidos e quão severamente eles estão. Uma ressonância magnética também pode dizer se os músculos do manguito rotador sofreram atrofia ou encolhimento devido a danos prolongados no tendão.

Como é tratada a migração superior ou ântero-superior?

O que é feito para essa condição depende se o problema é perda de movimento ou dor, ou ambos. O tratamento é individualizado para cada paciente, dependendo das queixas exatas.

Se o problema for dor, o que deve ser feito depende da intensidade da dor e de quando ela ocorre. Existem algumas coisas que as pessoas com essa condição não podem fazer porque causam dor. Uma estratégia é apenas evitar essas atividades, principalmente levantar pesos ou tentar carregar objetos pesados ​​para longe do corpo. Outra forma de tratar a dor é com gelo ou calor, o que melhorar a dor. Normalmente recomendamos bolsas de gelo se o ombro estiver dolorido. Bolsas de gelo também podem ser usadas antes de dormir para ajudar a dormir melhor. O uso de medicamentos para artrite pode ser útil, quer a artrite esteja presente ou não. Esses medicamentos incluem aspirina, ibuprofeno, Naprosyn, Celebrex e outros. Você deve consultar seu médico antes de usar esses medicamentos. Se o problema for dor à noite, é útil tomar um desses medicamentos à noite durante o jantar ou antes de deitar. Por fim, medicamentos para a dor, como paracetamol ou até mesmo medicamentos narcóticos, podem ser úteis. O uso intermitente de narcóticos para essa condição é permitido, mas deve ser discutido com seu médico. A consulta com um especialista em dor é recomendada para pessoas com dor intensa quando não há outra solução.

A fisioterapia pode ser útil para ajudar na amplitude de movimento e força. É muito importante não permitir que o ombro fique rígido com essa condição. A rigidez tende a aumentar a dor e a perda de função em pessoas com essa condição. Recomendamos cinco minutos de alongamento todos os dias para evitar mais perda de movimento. Um fisioterapeuta ou outro profissional de saúde que conheça esses exercícios básicos de alongamento de ombros deve ser consultado. O fortalecimento pode ser feito para manter o músculo ao redor do ombro em boa forma, e é recomendado que um fortalecimento leve seja feito duas a três vezes por semana. É muito importante não exagerar a ponto de causar dor e, se os exercícios estiverem causando dor, consulte um fisioterapeuta para revisá-los.

Injeções de cortisona podem ser administradas para essa condição, mas não é recomendado, exceto em algumas circunstâncias excepcionais. Tornou-se claro que, embora as injeções de cortisona ajudem a aliviar a dor e diminuam a inflamação, várias injeções de cortisona acabarão causando mais danos à cartilagem. Várias injeções de cortisona ao longo do tempo na articulação podem piorar a artrite. Como resultado, podem ser administradas injeções de cortisona para o surgimento ocasional de dor intensa, mas os efeitos colaterais e riscos devem ser discutidos com seu médico.

Ocasionalmente, os pacientes podem ter uma resposta positiva a suplementos dietéticos como a glucosamina. Cerca de 50% das pessoas que tomam glucosamina ou suplementos semelhantes obtêm algum alívio da dor da artrite. Infelizmente, não há evidências de que esses suplementos curem ou regenerem a cartilagem. Além disso, devem ser tomados todos os dias e o efeito desaparece se forem interrompidos. A despesa deve ser considerada também, uma vez que devem ser tomadas todos os dias. Recomendamos estes apenas se as outras terapias mencionadas acima falharam.

Quando a cirurgia é indicada para migração superior ou ântero-superior?

A cirurgia para essa condição é indicada quando as medidas discutidas acima não trazem alívio. O tipo de cirurgia depende do problema vivenciado pelo paciente individual. Se o problema for dor, existem algumas opções. Se o problema for perda de movimento, há outras opções. Se o problema for ambos, outras opções serão consideradas. É importante que os objetivos da operação sejam claros para o paciente e o médico.

Se o problema for apenas dor, a questão mais importante é a quantidade de artrite presente. Se não houver muitas atividades, uma opção é uma artroscopia do ombro com aparamento da bursa e tecido inflamado no ombro (chamado de desbridamento artroscópico). Nesse procedimento - realizado na sala de cirurgia - o artroscópio e outros instrumentos são usados ​​para limpar os tecidos do ombro que se acredita estarem inflamados e irritados. Isso geralmente é feito em ambulatório ou em cirurgia no mesmo dia. Esse procedimento tem várias vantagens. Primeiro, há muito pouca perda de sangue e a recuperação é bastante rápida. Em segundo lugar, no momento da artroscopia, a articulação pode ser examinada em busca de artrite ou outras causas de dor. Este procedimento pode dar algum alívio temporário por meses ou talvez até alguns anos em alguns pacientes. Infelizmente, é muito imprevisível e, embora alguns pacientes tenham um excelente alívio da dor, outros obtêm pouco alívio. Isso ocorre porque não resolve o problema subjacente, que é a perda dos tendões do manguito rotador e a migração ou subluxação da cabeça do úmero no alvéolo. Embora o entusiasmo inicial por esse tipo de tratamento tenha sido alto, a experiência mostra que apenas metade a 70 por cento dos pacientes que fazem esse tratamento obtêm algum alívio da dor. Existem poucos estudos na literatura científica sobre o assunto e todo médico terá uma opinião sobre o sucesso desta operação. No caso de cada pessoa, os riscos da anestesia e da operação devem ser equilibrados contra a possibilidade de nenhum ou alívio limitado. Para alguns pacientes, o risco valerá a pena e será uma excelente opção quando não houver troca do ombro.

Outra operação que está disponível para o alívio da dor é uma transferência muscular. A ideia por trás de uma transferência de músculo é pegar outro músculo ao redor do ombro e liberar cirurgicamente seu tendão do osso e movê-lo para a área da articulação do ombro. O tendão é costurado ou suturado ao topo da cabeça do úmero na bola de modo que ele atue como um amortecedor entre a cabeça do úmero e o acrômio. Também se espera que o tendão possa ajudar a melhorar o movimento, colocando-o em um local onde a ação do músculo pode ajudar a cabeça do úmero a girar melhor. Existem vários músculos possíveis que podem ser transferidos para esse problema, mas o músculo mais comumente utilizado é o músculo grande dorsal. É um músculo na parte posterior do ombro, e o tendão é movido de lá para o topo da cabeça do úmero. Esta operação parece ser melhor no alívio da dor do que na recuperação do movimento ou da função, mas a maioria dos pacientes observa alguma melhora no movimento. Estudos científicos sobre esse procedimento sugerem que essa operação é bem-sucedida para o alívio da dor em 80% a 90% dos pacientes.

Se houver muita artrite, a única opção cirúrgica é a substituição do ombro. Nessa situação, a porção umeral ou bola do úmero é substituída, mas não o encaixe. O alívio da dor com essa operação é bom, e a maioria dos pacientes consegue dormir e realizar a maioria das atividades sem dor. Uma vez que a dor passa, alguns pacientes observam uma melhora com uma amplitude de movimento e função, mas, infelizmente, isso é imprevisível. Não se pode presumir que haverá qualquer melhora com o movimento ou função, portanto, a substituição do ombro deve ser feita principalmente para o alívio da dor. Além disso, esta operação não é perfeita e alguns pacientes podem sentir dor se fizerem muito depois que o ombro estiver curado da cirurgia. Isso é algo que deve ser discutido cuidadosamente com o seu médico, pois você deve ter expectativas realistas sobre o que esse procedimento pode ou não fazer pelo seu ombro.

A última operação para a dor é um novo tipo de substituição de ombro chamada prótese reversa ou prótese delta. Foi desenhado por cirurgiões de ombro na França e tem sido usado na Europa desde 1993. Foi permitido nos Estados Unidos em 2004 após a aprovação do FDA. Este procedimento proporciona excelente alívio da dor e pode melhorar a amplitude de movimento. O paciente ideal para prótese reversa tem artrite por tendões do manguito rotador. Esta prótese pode ser usada em pacientes com subluxação ântero-superior sem artrite. No entanto, quando usado para essa situação, o paciente deve perceber que o grau de melhora na amplitude de movimento não pode ser garantido. Esta prótese oferece grande esperança para pacientes com subluxação ântero-superior.

Existem operações para ajudar a recuperar o movimento?

A resposta a esta pergunta é difícil. Para pacientes com subluxação superior ou ântero-superior, a parte mais difícil de resolver com cirurgia é a perda de movimento e função. Isso ocorre porque atualmente não há como substituir os tendões do manguito rotador ausentes. Embora as transferências musculares forneçam alguma substituição dos tendões do manguito rotador, elas não reproduzem exatamente a função dos músculos e tendões do manguito rotador. Outra dificuldade é encontrar uma maneira de centralizar a bola de volta na junta. Como resultado, embora haja opções cirúrgicas disponíveis agora, todas as opções cirúrgicas são imperfeitas para retornar o movimento e a função normais.

As transferências musculares mencionadas acima às vezes podem fornecer melhorias no movimento e na função. Os resultados dependem de qual músculo é transferido e do estado do próprio ombro. Nem todo paciente é candidato a essas operações, principalmente se mais de um tendão do manguito rotador estiver rompido. Cada caso é diferente e você deve discutir esses fatores com seu médico.

A outra opção é a prótese reversa. Os primeiros relatórios sugerem que é bem-sucedido na restauração do movimento na maioria dos pacientes, e parte da melhora no movimento pode ser devido ao seu efeito de redução da dor no ombro. Resultados em longo prazo não estão disponíveis atualmente, então não se sabe se as substituições reversas de próteses sobreviverão ao teste do tempo. Os riscos cirúrgicos devem ser contrabalançados pela incerteza dos resultados por cada paciente e cirurgião.

Qual é o futuro para resolver a migração superior ou ântero-superior do ombro?

O problema de uma subluxação superior e ântero-superior é um dos maiores desafios enfrentados pelos cirurgiões de ombro hoje. Existem vários caminhos importantes que estão sendo explorados. A primeira é encontrar maneiras de substituir ou "projetar" os tendões que restaurariam a função dos músculos do manguito rotador. Essa tecnologia de uso de células ou suportes ou outros tecidos está em sua infância e levará mais vários anos de exploração e descoberta.

No futuro, pode haver outras substituições da articulação do ombro, mas estas também estão em desenvolvimento e ainda não estão no mercado. O desenvolvimento e o teste dessas próteses levam anos e devem ser examinados criticamente antes de poderem ser usados ​​em humanos.