Contente
- Existem leis para prevenir a fraude
- O que é a Lei Stark?
- Equipamento coberto, não todos os testes
- Compreendendo a Lei Stark por meio de casos
- Exceções e penalidades
Existem leis para prevenir a fraude
Para evitar o abuso e a fraude em pacientes nas mãos de seus provedores de saúde, os governos federal e estadual dos Estados Unidos adotaram leis específicas. Um dos primeiros, conhecido como Federal False Claims Act, data da época da Guerra Civil. Existem regulamentos anti-propina para proibir qualquer pessoa de pagar ou receber dinheiro ou outros itens de valor para indicação de um serviço de saúde. Desde 1989, a Lei Stark também restringiu as autorreferências de médicos e esse estatuto pode impactar o tratamento da apnéia do sono.
O que é a Lei Stark?
Em seus termos mais simples, a Lei Stark proíbe os médicos de encaminhar seus pacientes a entidades nas quais os médicos (ou seus familiares imediatos) tenham propriedade ou outro interesse financeiro. Às vezes é chamada de lei de autorreferência Stark.
Essa restrição afeta os serviços de saúde designados, mas apenas se esses serviços forem reembolsados pelo Medicare, Medicaid ou outro programa federal de saúde, como o Tricare (usado por pessoal das forças armadas).
Este é um regulamento federal e muitos estados elaboraram leis semelhantes que afetam o reembolso de produtos ou serviços por meio de programas de seguro saúde financiados pelo governo. Em alguns estados, mesmo a auto-referência de pacientes pagos por particulares para entidades de propriedade do médico pode ser ilegal se houver um acordo de compensação não coberto por uma exceção.
Esses regulamentos foram atualizados várias vezes desde o seu início.Em 2008, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram uma declaração afetando a provisão conjunta de testes para apnéia do sono e seu tratamento, incluindo a emissão de terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e aparelhos orais.
Esta atualização restringiu as afiliações entre o provedor de teste de sono e o fornecedor de CPAP. A CMS acredita que há potencial para interesse próprio no resultado do teste se houver um incentivo para testar com mais frequência do que o clinicamente necessário e para interpretar um resultado de teste com um viés que favoreça o tratamento reembolsado. Dessa forma, nenhum indivíduo ou empresa não pode realizar os dois serviços para pacientes cobertos por um programa federal de saúde.
Como resultado desta mudança, a CMS adotou uma proibição de pagamento especial para reduzir esse potencial de abuso em 2008. O Medicare não pode pagar um fornecedor de equipamento médico durável (DME) pelo CPAP se o fornecedor tiver uma afiliação com o fornecedor do teste de sono do qual o diagnóstico de apneia do sono foi feito. Esta afiliação se refere a qualquer relacionamento entre as partes com uma compensação ou acordo de propriedade. Portanto, alguém não pode testar você para apnéia do sono e depois vender o dispositivo CPAP para que o Medicare pague por ele. No entanto, como qualquer regra, existem algumas exceções.
Equipamento coberto, não todos os testes
Em primeiro lugar, deve-se observar que essa proibição de pagamento especial se aplica apenas a testes de apnéia do sono em casa. Se o paciente for submetido a uma polissonografia diagnóstica, realizada durante a noite em um centro de exames, a restrição não se aplica, mesmo que exista afiliação financeira. Para a maioria, o maior impacto da Lei Stark é sobre o fornecimento de equipamento CPAP e aparelhos orais para o tratamento da apneia do sono.
De acordo com as regras da Food and Drug Administration dos EUA, o CPAP é um dispositivo médico prescrito que é classificado como um item de equipamento médico durável. Essas designações específicas são importantes para fins regulatórios da lei estadual e de reembolso de seguros.
O equipamento coberto pela proibição da Lei Stark inclui:
- Dispositivos CPAP e de dois níveis
- Máscaras
- Tubulação
- Umidificadores
- Câmaras de água
- Filtros
- Aparelhos orais
- Terapia de oxigênio
Médicos, dentistas e outros prestadores de serviços de saúde não podem encaminhar um paciente a um fornecedor de DME se esse indivíduo (ou sua família imediata) tiver um investimento ou interesse de compensação - se o fornecedor solicitar o pagamento do item de um programa de saúde do governo. Em termos práticos, um médico não pode fornecer um CPAP a um paciente dentro do consultório médico neste contexto.
Compreendendo a Lei Stark por meio de casos
Vamos considerar alguns casos de como a Lei Stark pode impactar o fornecimento de tratamento para apnéia do sono:
- Um empresário reconhece que a apneia do sono é uma condição comum e que o reembolso do equipamento CPAP torna-se um empreendimento comercial potencialmente lucrativo. Ela decide criar uma empresa que enviará equipamentos para testes de apnéia do sono em casa. Se o teste for positivo, conforme interpretado por um médico do sono credenciado, ela venderá o CPAP prescrito ou os aparelhos orais diretamente ao paciente. Infelizmente, a Lei Stark impede o reembolso para qualquer paciente que participe de um programa federal de saúde. Esses pacientes precisariam ser excluídos.
- Um personagem desagradável tenta inventar um esquema para contornar a Lei Stark. Ele testa os pacientes, mas diz aos que têm o Medicare que seu CPAP não será coberto pelo seguro. Ele exige que eles paguem pelo equipamento diretamente do bolso, mesmo que eles tivessem cobertura se tivessem ido para outro fornecedor DME independente. Os pacientes descobrem quando saem para outro provedor e registram queixas que levam a ações legais contra ele.
Exceções e penalidades
É importante reconhecer que a Lei Stark não se aplica a todos os seguros, especificamente a seguradoras privadas de pagamento ou a autopagamentos.
Também pode haver exceções para provedores rurais, pois podem não existir recursos para provisões não afiliadas. Em vez de punir os pacientes pela falta de acesso, os médicos podem fornecer CPAP a seus próprios pacientes no mesmo consultório.
Há uma variedade de penalidades disponíveis quando os provedores violam a Lei Stark. Os pagamentos podem ser negados e reembolsos podem ser solicitados no valor arrecadado em violação do estatuto. Além disso, podem ser avaliadas penalidades civis de até $ 15.000 para cada reclamação por um serviço proibido. Se um médico tentar burlar a lei com um arranjo evasivo, a pena de dinheiro civil aumenta para US $ 100.000 para cada um desses esquemas.
Uma palavra de Verywell
Essas leis existem para proteger os pacientes de tipos inescrupulosos que tirariam proveito financeiro de uma população vulnerável. A maioria dos provedores não pretende ganhar dinheiro rápido e se comportar de maneira ética para melhor servir seus pacientes. Infelizmente, essas restrições legais podem ser necessárias para punir aqueles que não colocam seus pacientes em primeiro lugar. Pode haver mudanças adicionais na lei, mas se você sentir que foi aproveitado, entre em contato com o Escritório do Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos pelo telefone (800) 447-8477.