Contente
- Os fundamentos de um EOB - Explicação dos benefícios
- Localização e alinhamento de serviços com base na explicação dos benefícios (EOB)
- Alinhando códigos CPT entre suas contas médicas e EOBs
- Analisando o custo do serviço e o reembolso do provedor
Os fundamentos de um EOB - Explicação dos benefícios
Para entender e verificar seu EOB, existem três pedaços de papelada você precisa comparar.
- A lista de serviços executados. Isso é entregue a você quando você sai do consultório médico ou do local de teste.
- A conta que o médico ou a unidade de saúde lhe envia. Esta é uma lista dos serviços do item 1 acima e inclui as tarifas de cada serviço.
- A explicação dos benefícios (EOB) que vem de seu pagador (seguradora, Medicare ou outro pagador).
Entre as três peças de papelada, você encontrará terminologia e códigos que o ajudarão a ter certeza de que está sendo cobrado com precisão pelos serviços que foram executados.
Primeiro: Veremos os serviços listados no EOB.
Embora o EOB da sua seguradora não seja exatamente como este, as informações serão semelhantes.
Em primeiro lugar, você notará muitas informações pessoais, como números de reclamação, números de grupo e muito mais. (Eles foram removidos no exemplo acima.)
Você também notará o nome do provedor. Essa é a sua primeira informação utilizável, porque indica a qual das contas do seu médico deve ser associada. Às vezes, você receberá mais de um EOB para cada uma de suas contas médicas.
A lista de serviços, códigos de terminologia processual (CPT) atuais e valores faturados e aprovados estarão todos lá. Discutiremos o que são e como usá-los nas próximas etapas.
Outra informação que você encontrará será a matemática - quanto foi cobrado, quanto a seguradora realmente pagou no total e quanto de sua franquia foi aplicado.
"Pago ao Provedor" significa a quantia em dinheiro que já foi paga ao médico.
"Pago ao beneficiário" significa que ele lhe enviou um cheque e cabe a você pagar o médico.
A seguir, vamos dividir o EOB em suas partes.
Localização e alinhamento de serviços com base na explicação dos benefícios (EOB)
Você encontrará uma lista de serviços, assim como na conta do seu médico.
A lista de serviços prestados pode ser um mistério porque os termos dos serviços podem ser confusos.
Assim como você pode procurá-los para a conta do seu médico, você também pode procurá-los no EOB. Veja como:
Para saber o que a terminologia significa, use um dicionário médico online, como o MegaLexia, ou consulte um recurso online para obter uma explicação sobre os testes médicos.
No exemplo acima, você pode procurar palavras como:
"Painel lipídico", que é um exame de sangue para determinar os níveis de colesterol
"Punção venosa de rotina", que significa apenas coleta de sangue
Você pode descobrir que recebe mais de um EOB para a mesma consulta médica. Você vai querer ter certeza de que nenhum serviço é listado duas vezes para a mesma visita. Por exemplo, você pode tirar sangue em duas visitas diferentes, mas não tiraria e cobraria duas vezes na mesma data.
Se você tiver problemas para alinhar os serviços, pode usar os códigos CPT.
Alinhando códigos CPT entre suas contas médicas e EOBs
Quando você compara suas contas médicas com seu EOB, os códigos CPT devem ser idênticos.
Quando examinamos a conta do seu médico, identificamos os códigos CPT como os códigos de cinco dígitos que descrevem cada serviço prestado a você em um identificador numérico.
Link aqui se você gostaria de identificar códigos CPT para descobrir quais serviços são representados por quais códigos.
Você usará esse mesmo exercício para o recibo de serviço que recebeu do seu médico e para a conta do médico que recebeu. Você deve ser capaz de alinhar todos os serviços entre eles.
Por fim, a última informação sobre o EOB é o preço.
Analisando o custo do serviço e o reembolso do provedor
O que seu médico cobra, e o que seu seguro paga, raramente será o mesmo valor. Você pode comparar esses valores usando seu EOB.
O valor pago ao seu médico pela seguradora / pagador é chamado de reembolso. Você verá o que seu médico foi reembolsado pelo pagador na categoria "Aprovado", conforme descrito acima.
Normalmente, o valor que seu médico cobra por seus serviços, conforme visto em sua conta e no EOB, e o valor que seu pagador reembolsa por esse serviço, conforme visto apenas no EOB, são duas coisas diferentes. O reembolso é geralmente menor do que o custo do médico.
Você pode usar o EOB para comparar esses dois valores. Você aprenderá duas coisas com isso:
- O que o seu seguro pagou ao seu médico (reembolsado) em seu nome. (Não se esqueça, ao pagar prêmios de seguro, você pagou à seguradora para fazer isso.)
- O valor não pago será a diferença entre o Valor Faturado e o Valor Aprovado. Na maioria dos casos, a menos que você tenha sido informado de forma diferente por seu provedor com antecedência, isso significa que a diferença também será perdoada (você não deverá a diferença) porque ela não pode voltar para cobrar o resto. Existem exceções - consulte o faturamento do saldo.
Alguns EOBs, mas não todos, mostrarão os saldos de sua conta. Por exemplo, se você já pagou parte da franquia do seu ano de cobertura, isso pode aparecer no seu EOB.