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A cobertura de medicamentos prescritos é uma parte significativa de um plano abrangente de seguro saúde. Mas, à medida que os preços dos medicamentos aumentam, muitas seguradoras colocam mais restrições sobre o que irão ou não cobrir. Isso significa que mesmo os americanos inscritos em um plano com cobertura de medicamentos prescritos podem incorrer em custos substanciais do próprio bolso.De acordo com o CDC, 48,4% dos adultos usaram pelo menos um medicamento prescrito nos últimos 30 dias, 24% usaram três ou mais e 12,6% usaram cinco ou mais.
Em uma base per capita, os gastos com medicamentos prescritos no varejo ajustados pela inflação nos EUA aumentaram para US $ 1.025 em 2017, de US $ 90 em 57 anos (1960).
Reforma da saúde
Antes do Affordable Care Act (ACA), cerca de 20% dos planos de seguro não cobriam medicamentos prescritos, de acordo com uma análise do HealthPocket. O ACA definiu um padrão de benefícios essenciais de saúde, que inclui cobertura de medicamentos prescritos para todos os novos indivíduos e planos de saúde para pequenos grupos desde 2014 - ano em que a lei entrou em vigor.
Planos de grandes grupos - aqueles incluindo pelo menos 51 (na maioria dos estados) ou 101 funcionários (em alguns estados) - não são obrigados a cobrir os benefícios de saúde essenciais da ACA, exceto cuidados preventivos. No entanto, a grande maioria desses planos oferece cobertura para medicamentos controlados.
Como o seguro cobre as prescrições
Há uma grande variação em termos de como os planos de saúde cobrem medicamentos prescritos e as regras podem variar de estado para estado. Existem basicamente três projetos de benefícios gerais que os planos podem usar.
- Copay: Cópias para prescrições são um valor definido que você paga pelas prescrições desde o início. As cópias são normalmente definidas em camadas de acordo com o formulário do plano. Por exemplo, um plano pode cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50 por medicamentos Nível 1 / Nível 2 / Nível 3, respectivamente, sem franquia ou outra divisão de custos.
- Co-seguro: Com o cosseguro, você paga uma porcentagem do custo da receita e o seguro cobre o restante. Esta é normalmente uma divisão 80/20 ou 70/30, o que significa que você paga 20% ou 30% e seu seguro cobre o resto. Muitos planos com cosseguro exigem que você pague o preço total até que tenha cumprido sua franquia e, em seguida, pague apenas uma porcentagem do custo total. Alguns planos de cosseguro, entretanto, exigem apenas a porcentagem até que a franquia seja cumprida, então cobrem as prescrições em 100%.
- Franquia de prescrição: Uma franquia de receita é separada de uma franquia médica e precisa ser cumprida antes que a cobertura seja aplicada. Uma vez que a franquia seja cumprida, um copagamento se aplica, normalmente definido de acordo com o nível de medicamento. Por exemplo, um plano pode ter uma franquia de medicamentos com receita de $ 500, além de uma franquia médica de $ 3.500.
- Franquia integrada: Uma franquia integrada inclui custos médicos e de receita. Uma vez que a franquia integral seja atingida, co-pagamentos ou cosseguro prescritos se aplicam.
- Máximo out-of-pocket: Independentemente do tipo de plano que você tem e das regras do seu estado, a ACA implementou um limite máximo para desembolsos no ano. Semelhante a uma franquia, o valor máximo desembolsado pode ser integrado ao plano médico ou separado para benefícios de receita médica. Esse benefício varia de acordo com os planos individuais, mas o limite máximo desembolsado de um plano compatível com a ACA em 2020 para todos os cuidados de saúde (incluindo prescrições) é de $ 8.150 para um indivíduo e $ 16.300 para uma família.
Formulários
O formulário é a lista de medicamentos que seu plano de saúde cobre. As seguradoras de saúde podem desenvolver seus próprios formulários e ajustá-los conforme necessário.
Dentro do formulário, os medicamentos são divididos em camadas, com os medicamentos mais baratos sendo normalmente na Camada 1 e os mais caros em uma camada superior.
Os medicamentos de primeira linha tendem a ser medicamentos especiais, incluindo injetáveis e biológicos. Para esses medicamentos, o consumidor normalmente terá que pagar um cosseguro. Alguns estados têm restrições sobre quanto um plano de saúde pode exigir que os membros paguem por medicamentos especiais em um esforço para manter os medicamentos acessíveis.
Requisitos
De acordo com a ACA, o formulário de um plano é necessário para cobrir:
- Pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da Farmacopeia dos EUA
- O mesmo número de medicamentos em cada categoria e classe que o plano de referência selecionado pelo estado
Um comitê farmacêutico e terapêutico (P&T) também deve ser responsável por garantir que o formulário seja abrangente e conforme.
Embora todas as categorias gerais de medicamentos devam ser cobertas, medicamentos específicos não precisam ser cobertos por todos os planos.
Um exemplo é a insulina. Todo plano deve cobrir a insulina de ação rápida. No entanto, um plano pode cobrir sua marca preferida, como NovoLog da Novo Nordisk (insulina aspart), mas não Humalog (insulina lispro) da Lilly.
Se o seu medicamento não for coberto e você e seu médico acreditarem que é um medicamento essencial para sua saúde, você pode entrar com um recurso.
Restrições
A maioria dos formulários tem procedimentos para limitar ou restringir certos medicamentos. As restrições comuns incluem:
- Autorização prévia: Antes de preencher certas receitas, você pode precisar de autorização prévia, o que significa que seu médico deve enviar a receita ao seu seguro antes que a cobertura seja aprovada.
- Dosagem de cuidados de qualidade: Seu plano de saúde pode verificar suas prescrições para garantir que a quantidade e a dosagem sejam consistentes com as recomendações do FDA antes de aprovar a cobertura.
- Terapia por etapas: Alguns planos podem exigir que você experimente um medicamento mais barato primeiro, antes de aprovar a cobertura de um medicamento mais caro.
Medicare
Ao contrário dos planos de saúde privados, o Original Medicare (Medicare Partes A e B) não cobre medicamentos controlados. O Medicare Parte D foi estabelecido em 2003 para fornecer cobertura de prescrição para inscritos do Medicare e requer a compra de um plano de prescrição particular.
Existem alguns caminhos para obter cobertura de receita médica assim que você se qualificar para o Medicare, que normalmente tem 65 anos (ou menos, se você atender às qualificações de deficiência). As opções são:
- Um plano de medicamentos com receita médica independente do Medicare Parte D, que pode ser usado em conjunto com o Medicare Original
- Um plano Medicare Advantage que inclui cobertura de medicamentos prescritos Parte D (esses planos Medicare Advantage são conhecidos como MAPD)
- Cobertura suplementar de um empregador ou empregador do cônjuge
Medicaid
O Medicaid é um programa conjunto federal-estadual que paga assistência médica para indivíduos e famílias com baixa renda e relativamente poucos bens. Os medicamentos prescritos são cobertos pelo Medicaid em todos os estados, com os destinatários pagando um pequeno copagamento ou nada.
No entanto, as pessoas que têm dupla qualificação para o Medicaid e o Medicare recebem cobertura de medicamentos prescritos por meio do Medicare Parte D. O Medicare oferece um programa de Ajuda Extra, que paga o prêmio e a maior parte da divisão de custos do plano de prescrição para os participantes do Medicaid.
Outras opções
Se você tiver um plano de avô ou avô que não cobre medicamentos controlados, ou se você não tiver seguro, planos de seguro de medicamentos com receita e planos de desconto independentes estão disponíveis.
Esses planos podem ser oferecidos por seguradoras, farmácias, fabricantes de medicamentos ou organizações de defesa / filiação, como a AARP.
Cobertura autônoma de medicamentos
O seguro de medicamentos com receita está disponível como um plano independente. Funciona de forma semelhante ao seguro médico: você paga um prêmio anual e, em seguida, tem um copagamento ou cosseguro na farmácia.
Esses planos geralmente são oferecidos por grandes empregadores, ou você pode comprar uma apólice por conta própria. O tipo mais conhecido de plano independente é o Medicare Parte D, embora existam planos privados. Se você está considerando este tipo de plano, leia as letras pequenas com muito cuidado para saber o que está coberto.
Plano de desconto de medicamentos
Embora não sejam seguros, vale a pena conhecer os planos de desconto em medicamentos neste contexto, pois podem ajudá-lo a preencher a lacuna quando se trata de custos diretos.
Os planos são frequentemente oferecidos por cadeias de farmácias e fabricantes de medicamentos. Em um plano de desconto, você recebe uma porcentagem do custo total, semelhante ao uso de um cupom. Normalmente, você paga uma taxa mensal ou anual e recebe um cartão para apresentar ao seu farmacêutico. Alguns planos, como Refill Wise, são de uso gratuito, mas só são válidos em algumas farmácias.
Se você precisar de uma receita cara, verifique o site do fabricante para obter um plano de desconto para medicamentos. Alguns cupons estão disponíveis apenas para uso sem seguro, enquanto outros podem cobrir o custo de copagamento ou cosseguro.
Mesmo com um plano de desconto, você ainda pode pagar uma quantia considerável por medicamentos de alto custo.
Uma palavra de Verywell
As prescrições são caras e ter cobertura adequada pode fazer a diferença entre ter recursos para pagar seus medicamentos e ter que ficar sem eles. Se você está tendo dificuldades para pagar suas receitas, programas de assistência para receitas estão disponíveis para ajudar.
Sempre tenha certeza de que você está claro por que precisa de uma determinada receita e se uma opção mais acessível pode ser um substituto adequado. Fale com seu médico sobre suas opções.