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A localização anatômica da próstata, situada a poucos milímetros da bexiga e do reto, significa que os urologistas são simplesmente incapazes de cortar uma grande margem ao redor da glândula. Cortar a bexiga ou o reto não é uma opção. Infelizmente, se o câncer de um paciente crescer através da cápsula, em vez de cortar ao redor do câncer, o cirurgião será forçado a cortaratravéso câncer durante a tentativa de remover a glândula. Quando isso ocorre, é chamado de "margem positiva".Deixar o câncer para trás é certamente um fracasso terrível. Afinal, se o câncer não pode ser removido completamente, por que fazer a operação? A realidade é que antes da operação sempre há incerteza sobre a extensão do câncer. Durante a operação, a doença microscópica que está fora da próstata é invisível a olho nu. Lembre-se de que a arte da remoção cirúrgica da próstata foi desenvolvida em uma era anterior, quando todos os cânceres eram considerados potencialmente fatais e a cirurgia era a única opção disponível. Naquela época, a tecnologia de radiação era decididamente inferior. As taxas de cura foram muito mais baixas com a radiação e os efeitos colaterais tóxicos foram piores.
A imagem moderna com MRI multiparamétrica 3T realizada antes da cirurgia, embora não seja perfeita, tem o potencial de aprimorar muito o planejamento cirúrgico.Infelizmente, apenas uma minoria dos 70.000 homens submetidos à cirurgia todos os anos se beneficia com um exame para planejamento cirúrgico antes de fazer uma operação. Esperançosamente, esta política mudará.
Devido às circunstâncias anatômicas descritas acima, o câncer, em média, é deixado para trás no corpo do paciente em qualquer lugar de 10 a 50% do tempo. Uma margem positiva chama a atenção do paciente alguns dias após a operação. Após a retirada, a próstata é analisada em laboratório por um médico especializado denominado patologista. A próstata é preparada para avaliação microscópica primeiro, colocando-a em um frasco de tinta, de modo que toda a camada externa da glândula seja coberta. Em seguida, a glândula é cortada horizontalmente em áreas finas, com atenção especial para a área da glândula onde o câncer está localizado. O patologista presta atenção especial à borda da glândula examinando-a ao microscópio. Se o tumor for observado "colidindo" contra uma área com tinta, isso significa que o bisturi do cirurgião cortou o tumor durante a operação, deixando o tumor para trás no corpo do paciente.
A presença de uma margem positiva pode ser mais ou menos grave dependendo da pontuação de Gleason e da extensão das margens positivas. Em geral, o risco médio de recidiva futura do câncer em homens com margens positivas é de cerca de 50%. No entanto, quando a pontuação de Gleason é maior ou se as margens positivas são extensas, o risco de recidiva futura pode se aproximar de 100%.
Tratamento adicional quando as margens são positivas
Decidir sobre o tratamento adicional após a cirurgia quando as margens são positivas pode ser um desafio. Uma opção é simplesmente observar a situação enquanto monitora de perto os níveis de PSA. Esta abordagem é mais atraente quando a pontuação de Gleason é menor e margens positivas menos extensas estão presentes. Os homens que permanecem em remissão podem evitar os efeitos colaterais da radiação relacionados ao tratamento. Além disso, nesta era de tecnologia que avança rapidamente, os homens que se submetem ao tratamento adiado para um aumento de PSA anos depois podem entrar em uma era de terapia aprimorada que é menos tóxica e mais eficaz.
Para homens que decidem buscar observação, o monitoramento do PSA deve ser realizado com tecnologia ultrassensível. Então, se o PSA aumentar, o tratamento pode ser iniciado em um estágio bem inicial, quando o PSA ainda está abaixo de 0,1. As taxas de cura são certamente melhores quando o tratamento é iniciado com um nível mais baixo de PSA.
Quando as margens cirúrgicas são positivas, vários estudos mostram que a radiação imediata na fossa da próstata irá diminuir as taxas de recidiva e pode melhorar ligeiramente as taxas de sobrevivência de dez anos. No entanto, uma vez que apenas 50% dos homens terão recaída, esperar por evidências de um aumento de PSA antes de iniciar a radiação pode ser uma alternativa razoável. Geralmente, o processo de monitoramento consiste na verificação do PSA a cada 3 meses. A radiação é iniciada se o PSA subir acima de 0,1 ou 0,2.
A radiação é o tratamento mais comum para o manejo de uma recidiva local após a cirurgia. Embora a radiação geralmente seja eficaz, a possibilidade de metástases microscópicas fora da fossa da próstata em outra área do corpo precisa ser considerada. A radiação para a fossa sozinha não será curativa se a doença se espalhou. Infelizmente, uma determinação final sobre a presença ou ausência de metástases microscópicas nunca pode ser certa. Nenhuma tecnologia detecta doenças microscópicas de forma consistente com 100% de precisão.
Profissionais experientes aprenderam com a experiência que as metástases microscópicas têm maior probabilidade de estar presentes quando o escore de Gleason é alto e quando as margens cirúrgicas positivas são mais extensas. Nessas situações, o campo de radiação provavelmente deve ser expandido para cobrir os linfonodos. A terapia hormonal com Lupron também é comumente recomendada.
Margens Positivas Múltiplas
O monitoramento do câncer de próstata sem tratamento imediato não é apropriado para homens com múltiplas margens positivas. Margens múltiplas geralmente significam que o câncer original era grande e de alto grau. Um programa de monitoramento nessa situação é inadequado porque os cânceres agressivos quase sempre reaparecem em algum ponto. Retardar o tratamento simplesmente permite mais tempo para o câncer crescer e se espalhar.
Homens com múltiplas margens positivas após a cirurgia devem ser tratados com uma abordagem de tratamento multimodal que inclui radiação, terapia hormonal e possivelmente até quimioterapia. Basicamente, é hora de fazer um esforço final agressivo para curar a doença. Há uma variação substancial entre os especialistas quanto ao protocolo exato a ser recomendado. No entanto, em geral, os programas de tratamento tendem a imitar a maneira como a doença recém-diagnosticada de alto risco é gerenciada (veja abaixo). Os programas de investigação também estão examinando a adição de agentes hormonais mais poderosos, como Xtandi ou Zytiga, ou a adição de 4 a 6 ciclos de quimioterapia com Taxotere para ver se as taxas de cura podem ser melhoradas.
É uma boa ideia esperar alguns meses após a operação antes de iniciar o tratamento. Isso proporciona algum tempo de cura e, com sorte, permitirá a restauração do controle urinário antes de iniciar o tratamento. Atrasos adicionais, na esperança de que a função erétil seja retomada, um processo que pode levar até dois anos, geralmente não é prudente. Assumindo que não houve complicações imprevistas, a terapia hormonal com Lupron e Casodex é iniciada e continuada por 12-18 meses. Uma consulta com um radioterapeuta experiente, com experiência no tratamento dos gânglios linfáticos pélvicos, também é obtida.
O conselho usual para homens com múltiplas margens positivas é iniciar a terapia de radiação direcionada à fossa da próstata e aos linfonodos pélvicos. Os nódulos pélvicos são o primeiro ponto de partida para o câncer se ele vai se espalhar. A radiação começa cerca de 60 dias após o início do Lupron e Casodex. (A terapia hormonal está associada a uma série de efeitos colaterais potenciais, alguns dos quais podem ser diminuídos com medicamentos, dieta e exercícios.)
Após a conclusão da radioterapia e da terapia hormonal, é necessária uma vigilância contínua. Os níveis de testosterona e PSA são monitorados a cada três meses durante dois anos e, a seguir, a cada seis meses nos três anos seguintes. O monitoramento da testosterona pode parar quando os níveis normais se recuperarem. Todos os homens que receberam radiação, mesmo os que foram curados, precisarão de monitoramento anual ao longo da vida devido ao risco de tumores secundários da bexiga ou reto induzidos por radiação. Embora esses tipos de tumores sejam raros, a detecção precoce leva a uma terapia menos tóxica e mais eficaz.