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Os dois nervos frênicos são os únicos nervos que controlam o diafragma e, portanto, têm um papel crítico na respiração. Eles também têm funções sensoriais e simpáticas e são conhecidos por serem responsáveis pela dor referida no ombro que pode acompanhar distúrbios abdominais . Originando-se na coluna cervical (C3 a C5), eles são vulneráveis a lesões ao descerem pelo pescoço e passarem pelo tórax para se inserir no diafragma.Danos aos nervos devido a trauma, compressão, algumas infecções e doenças neuromusculares podem levar à paralisia parcial ou total de um ou ambos os lados do diafragma. Os nervos frênicos também são os nervos responsáveis por um sintoma muito comum relacionado à contração e espasmo do diafragma - os soluços.
Anatomia
Compreender a anatomia dos nervos frênicos é essencial para cirurgiões e outras pessoas que realizam procedimentos no pescoço ou no tórax.
Estrutura
Nervos como o nervo frênico são feitos de fibras axônicas fora do sistema nervoso central, que transmitem informações de e para o cérebro. O tecido nervoso é um dos quatro tipos de tecido e é composto de neurônios (células nervosas) e células de suporte chamadas neuroglia. A neuróglia secreta uma substância chamada mielina que reveste os nervos e aumenta a taxa de condução (velocidade do sinal nervoso).
Os nervos frênicos vão da coluna cervical ao diafragma bilateralmente, mas têm comprimentos diferentes. O nervo frênico esquerdo é mais longo devido ao curso que segue à medida que desce. Ambos os nervos frênicos são supridos pela artéria pericardiofrênica, que é um ramo da artéria torácica interna, e pela veia frênica superior.
Localização
Os nervos frênicos começam no pescoço (coluna cervical) e viajam para o diafragma direito e esquerdo para controlar a contração e a inspiração.
Os nervos frênicos se originam principalmente do quarto nervo craniano, mas incluem contribuições do terceiro e do quinto nervo craniano (C3-C5). À medida que os nervos deixam a coluna, ambos viajam ao longo da veia jugular interna e ao longo do músculo escaleno anterior profundamente à veia subclávia.
À medida que os nervos entram no tórax, eles seguem caminhos um tanto diferentes conforme passam pelo mediastino posterior (a área entre os pulmões). O nervo frênico esquerdo passa imediatamente anterior ao pericárdio (o revestimento do coração) próximo ao ventrículo esquerdo. O nervo frênico direito desce ao longo da face interna do pulmão e passa lateralmente ao átrio direito e ao ventrículo direito do coração.
Em seguida, passa pelo hiato da veia cava em seu caminho para o diafragma. (O local perto da veia cava é onde o nervo às vezes é preso acidentalmente durante um transplante de fígado). Os nervos frênicos então se inserem na cúpula esquerda e na cúpula direita do diafragma, respectivamente.
Variações anatômicas conhecidas
Em algumas pessoas, um nervo frênico acessório está presente e pode irrigar o músculo subclávio. Essa variante também pode receber ramos do plexo braquial e cervical.
Função
O nervo frênico tem funções sensoriais, motoras e simpáticas.
Função motora
Como os únicos nervos que controlam o diafragma, os nervos frênicos têm um papel vital na respiração. Os sinais do nervo (que podem ser voluntários ou involuntários) fazem com que o diafragma se contraia e se achatar durante a inspiração, puxando o ar para os pulmões. Quando o diafragma relaxa, o ar é expelido.
Função Sensorial
Os nervos frênicos também transmitem informações sensoriais ao cérebro da região do tendão central do diafragma, o pericárdio (a membrana que reveste o coração) e o revestimento externo (pleura parietal) que fica na região medial dos pulmões.
A dor detectada pelos nervos frênicos é freqüentemente sentida em outra região (dor referida).
Por exemplo, a irritação do diafragma (como o dióxido de carbono injetado no abdômen durante a cirurgia laparoscópica) pode ser sentida como dor no ombro direito. Da mesma forma, alguns tumores próximos à parte superior dos pulmões, os tumores de Pancoast, podem irritar o nervo conforme ele se desloca nas proximidades e causar dor detectável no ombro.
A dor referida devido à irritação do diafragma e de outras regiões inervadas pelo nervo frênico esquerdo é geralmente sentida na ponta do ombro esquerdo e é chamada de sinal de Kehr.
Função Simpática
Os nervos frênicos também parecem se comunicar com o sistema nervoso simpático, mas o significado disso é amplamente desconhecido. Foi observado que a estimulação do nervo frênico para apneia central do sono pode causar atividade simpática (liberação de catecolaminas) que pode levar ao agravamento ou até mesmo a um aumento do risco de morte.
Um estudo de 2018 descobriu que existem fibras de comunicação entre o nervo frênico e o tronco simpático e que o ramo frênico-abdominal do nervo frênico direito é um ramo do plexo celíaco. Esse achado pode ter implicações importantes com relação às práticas de estimulação nervosa.
Saber que efeito a estimulação do nervo frênico tem sobre a atividade simpática e os resultados dessa atividade pode ajudar os pesquisadores e médicos a pesar melhor os riscos e benefícios desses tratamentos.
Condições Associadas
As condições associadas à função ou disfunção do nervo frênico podem variar de soluços benignos à paralisia de ambos os lados do diafragma e dificuldade respiratória grave.
Soluços
O nervo frênico é responsável pelo reflexo do soluço. A estimulação pelo nervo causa espasmo do diafragma, e o som que é ouvido ocorre quando o diafragma se contrai e puxa o ar contra a laringe fechada.
Embora sejam principalmente um incômodo para a maioria das pessoas, os soluços crônicos, que são soluços que duram por mais de 48 horas, ou "soluços intratáveis", soluços que duram mais de 30 dias podem resultar em perda de sono, perda de peso e fadiga extrema. Compreender a anatomia do nervo frênico pode ser útil na busca de causas potenciais. Por exemplo, os soluços crônicos podem estar relacionados a condições como hepatite, doença de Crohn e úlceras por meio de estímulos sensoriais ao nervo frênico.
Soluços crônicos também podem estar potencialmente relacionados à pressão sobre o nervo frênico em qualquer parte de seu curso, do pescoço ao diafragma, como um tumor no mediastino pressionando o nervo. As causas do sistema nervoso central também são possíveis.
A importância dos soluços crônicos, clinicamente conhecidos como "singuitis persistentes", ganhou atenção renovada tanto pelos graves problemas de qualidade de vida que eles criam quanto pela importância de uma investigação completa para as causas potenciais.
Embora muitos tratamentos diferentes tenham sido testados, a aplicação de anestesia ao nervo frênico (um tratamento potencial) pode dar origem a outro conjunto de problemas.
Paralisia do Diafragma
Quando um ou ambos os nervos frênicos são danificados ou rompidos, o diafragma não pode mais se contrair, resultando em paresia (paralisia parcial) ou paralisia. Isso pode ser temporário ou permanente, dependendo se o nervo está apenas lesionado ou interrompido. Quando o nervo é rompido, ele não se recupera.
Causas
Existem várias causas possíveis para a lesão do nervo frênico, levando à paralisia do diafragma. Eles podem ser divididos por mecanismo.
Trauma
O (s) nervo (s) frênico (s) podem ser lesados com lesões na medula espinhal, mas isso depende do nível da lesão. Lesões da medula espinhal, especialmente acima de C5, geralmente levam à paralisia do diafragma.
A cirurgia no pescoço, tórax ou fígado pode danificar o nervo, e a cirurgia cardíaca é a causa mais comum de trauma no nervo frênico. Também é muito comum durante a cirurgia de cardiopatia congênita em bebês. Quando a veia cava inferior é pinçada durante o transplante de fígado, o nervo frênico direito próximo é freqüentemente danificado.
Além disso, traumas causados por acidentes com veículos motorizados ou quedas e manipulação quiroprática podem resultar em lesões no nervo frênico.
A ablação para arritmias ou ablação por radiofrequência para condições como fibrilação atrial, acarreta um risco de lesão do nervo frênico. Trauma repetido no pescoço (radiculopatia cervical crônica), lesão anestésica (o nervo frênico pode ser danificado durante um bloqueio interescalênico para cirurgia de ombro) e trauma de nascimento podem resultar em lesão do nervo frênico.
Compressão do Nervo
Tumores ou outras estruturas que pressionam o nervo frênico podem causar danos, incluindo:
- Câncer de pulmão
- Linfonodos mediastinais aumentados
- Aneurismas de aorta
Doenças Neuromusculares
A paralisia do diafragma pode ocorrer com condições como:
- Esclerose lateral amiotrófica (ALS)
- Distrofia muscular
- Esclerose múltipla (EM)
Processos neuropáticos, autoimunes e infecciosos
As condições podem incluir:
- A síndrome de Guillain-Barré
- Infecção congênita pelo zika vírus
- Herpes zoster
- Doença de Lyme
- Doença da tireóide
- Síndrome pós-pólio
- Síndrome de Parsonage-Turner (neuropatia do plexo braquial)
Idiopática
Acredita-se que em cerca de 20% dos casos, a causa da paralisia do nervo frênico seja desconhecida.
Sintomas
Os sintomas de lesão do nervo frênico dependem se um ou ambos os nervos estão danificados, bem como a idade da pessoa e outras condições de saúde.
Quando apenas um nervo é danificado em um adulto, pode não haver sintomas ou pode haver falta de ar, que é mais aparente com exercícios e problemas com distúrbios respiratórios do sono.
Os sintomas costumam ser mais aparentes em crianças com músculos mais fracos e tórax mais flexível.
Quando ambos os nervos estão danificados, os sintomas geralmente incluem falta de ar severa, que piora quando você fica deitado ou submerso em água até o peito. Outros sintomas podem incluir dor na parede torácica, tosse, fadiga, ansiedade e dor de cabeça matinal.
Uma diminuição significativa na capacidade pulmonar é observada se um único ou ambos os nervos estão danificados, com uma diminuição de cerca de 50 por cento devido à lesão unilateral e uma diminuição de 70 a 80 por cento quando ambos os nervos estão envolvidos.
Diagnóstico
O diagnóstico às vezes é desafiador, pois os sintomas podem imitar os de várias doenças cardíacas e pulmonares. Visto que um diafragma paralisado resulta em um movimento paradoxal do diafragma (o diafragma se move para cima no tórax durante a inspiração e para baixo durante a expiração), pode-se notar que o abdome de uma pessoa se move para dentro em vez de para fora com a inspiração.
A elevação do diafragma de um lado é frequentemente observada em uma radiografia de tórax quando um nervo frênico é lesado. O diagnóstico geralmente é feito através da visualização do movimento anormal do diafragma na ultrassonografia ou fluoroscopia. Os testes de função pulmonar mostrarão um padrão restritivo (doença pulmonar restritiva em contraste com obstrutiva).
Tratamento
O tratamento de uma lesão do nervo frênico e paresia ou paralisia do diafragma dependerá se um ou ambos os nervos estão envolvidos, bem como se o nervo está rompido (como quando é rompido durante a cirurgia) ou permanece funcional (como com ALS ou lesão da medula espinhal).
Para algumas pessoas com lesão do nervo frênico unilateral, nenhum tratamento é necessário. Os músculos acessórios da inspiração, como os músculos intercostais e abdominais, fornecem alguma ajuda.
Com alguns ferimentos causando apenas paralisia parcial, a função pode retornar com o tempo. Quando ambos os lados estão envolvidos ou se um nervo frênico está envolvido, mas uma pessoa é sintomática, as opções incluem:
- Ventilação não invasiva (como CPAP ou BiPAP), especialmente à noite
- Placiamento diafragmático: uma cirurgia em que o diafragma é "preso" com suturas para ajudar na inspiração
- Marcapassos de diafragma (se os nervos frênicos ainda estiverem funcionando, um marcapasso pode funcionar bem)
- Ventilação mecânica (muitas vezes, uma traqueostomia e ventilação mecânica são necessárias)
- Reconstrução do nervo frênico (um procedimento relativamente novo e muito especializado, a reconstrução pode ser eficaz)
Também é importante tratar a causa subjacente da lesão do nervo frênico.
Prognóstico
O prognóstico de uma lesão do nervo frênico levando à paresia ou paralisia do diafragma depende da causa. Com algumas doenças infecciosas ou autoimunes, ou quando o nervo está apenas lesado e não destruído, como com a ablação por radiofrequência, a função pode ser restaurada em vários meses.
Visto que nervos como o nervo frênico não se regeneram, a ruptura completa do nervo levará à paralisia permanente do diafragma.
Uma palavra de Verywell
Os nervos frênicos não apenas têm funções sensoriais e simpáticas, mas têm uma função muito importante por serem os únicos nervos que controlam o diafragma e, portanto, a respiração. Eles também são nervos relativamente longos que viajam por áreas do pescoço e do tórax sujeitas a lesões. Felizmente, técnicas mais recentes, como marcapassos diafragmáticos e reconstrução, estão oferecendo esperança de que menos pessoas no futuro precisarão de ventilação mecânica de longo prazo.
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