Contente
- O que faz uma exceção de lacuna de rede
- Por que uma exceção de lacuna de rede pode ajudar
- Razões pelas quais você pode obter uma exceção de lacuna de rede
- A exceção de lacuna cobre apenas um serviço específico
- O que você precisa para sua solicitação de exceção
- Explicando por que seu provedor dentro da rede não resolve
- O que fazer se sua solicitação for negada
O que faz uma exceção de lacuna de rede
Sem uma exceção de lacuna de rede, quando você vê um provedor fora da rede, você paga mais do que pagaria se tivesse usado um provedor dentro da rede. Se você tiver um HMO ou um EPO, seu plano de saúde não pagará um centavo do custo do atendimento fora da rede, a menos que você obtenha uma exceção de lacuna de rede. Se você tiver um plano PPO ou POS, seu plano de saúde irá ajudá-lo a pagar pelos cuidados que obtém fora da rede. No entanto, sua franquia, cosseguro e copagamentos serão significativamente maiores quando você usar um plano fora da rede. provedor de rede do que quando você usa um provedor dentro da rede.
Solicitar uma exceção de lacuna de rede de sua seguradora de saúde é pedir formalmente à seguradora que cubra os cuidados que você recebe de um provedor fora da rede à taxa dentro da rede. Se sua seguradora conceder a exceção de lacuna de rede, você pagará a franquia mais baixa dentro da rede, copagamento ou cosseguro para esse cuidado fora da rede específico.
Por que uma exceção de lacuna de rede pode ajudar
Primeiro, esteja ciente de que seu plano de saúde não estará ansioso para conceder uma exceção de lacuna de rede. É um trabalho extra para eles e pode acabar sendo caro para eles também. No entanto, se o plano de saúde não tiver um provedor na rede que esteja em sua área ou se esse provedor não for capaz de fornecer o serviço de saúde de que você precisa, não é justo fazer você pagar uma divisão de custos mais alta só porque o plano de saúde não tem uma rede de provedores suficientemente robusta. Portanto, as seguradoras podem conceder uma exceção de lacuna de rede para permitir que você receba os cuidados necessários de um provedor fora da rede sem pagar mais do que deveria.
Razões pelas quais você pode obter uma exceção de lacuna de rede
É improvável que você receba uma exceção de lacuna de rede, a menos que o seguinte seja verdadeiro:
- O atendimento que você está solicitando é um benefício coberto e clinicamente necessário.
- Não há provedor na rede capaz de fornecer o serviço de que você precisa a uma distância razoável. Cada plano de saúde define por si o que é uma distância razoável. Em alguns planos de saúde, pode ser de 50 milhas. Em outros, pode ser uma distância maior ou menor.
Se a sua situação se encaixa nos requisitos acima e você localizou um provedor fora da rede que atende a todas as suas necessidades, você pode enviar uma solicitação à sua seguradora de saúde para uma exceção de lacuna de rede. Em alguns casos, a saída um provedor de rede pode estar disposto a fazer isso por você; em outros casos, você terá que fazer isso sozinho.
Você deve pedir a exceção de lacuna de rede antes de receber o atendimento. Se você esperar até receber o atendimento, seu plano de saúde processará a solicitação como fora da rede e você pagará mais.
A exceção de lacuna cobre apenas um serviço específico
Uma exceção de lacuna de rede não dá carta branca para ver um provedor fora da rede para qualquer serviço que desejar, a qualquer momento que desejar. Em vez disso, quando uma seguradora concede uma exceção de lacuna de rede, a exceção geralmente cobre apenas um serviço específico fornecido por um determinado provedor fora da rede durante um período de tempo limitado.
O que você precisa para sua solicitação de exceção
As informações de que você precisa ao solicitar uma exceção de lacuna de rede incluem:
- O código CPT ou HCPCS que descreve o serviço ou procedimento de saúde de que você precisa.
- O código ICD-10 que descreve seu diagnóstico.
- As informações de contato do provedor fora da rede.
- Um intervalo de datas durante o qual você espera receber o serviço solicitado. Por exemplo, de 1º de fevereiro de 2020 a 31 de julho de 2020.
- Os nomes de quaisquer provedores dentro da rede da mesma especialidade dentro de sua área geográfica, juntamente com uma explicação de por que aquele provedor específico na rede não é capaz de realizar o serviço.
Para garantir que a exceção de lacuna de rede inclua os serviços de que você precisa, obtenha os códigos CPT, códigos HCPCS e códigos ICD-10 de seu provedor de fora da rede. Se for difícil porque você ainda não marcou uma consulta com esse provedor, o médico que o encaminhou poderá fornecer os códigos médicos necessários.
Explicando por que seu provedor dentro da rede não resolve
Se houver algum provedor dentro da rede da mesma especialidade do provedor fora da rede para o qual você está solicitando uma exceção de lacuna de rede, você precisará explicar à sua seguradora de saúde por que não pode usar o provedor dentro da rede fornecedor.
Aqui está um exemplo. Digamos que você precise de uma cirurgia de ouvido e esteja solicitando uma exceção de lacuna de rede para cobrir um otorrinolaringologista fora da rede fazendo a cirurgia. No entanto, há um otorrinolaringologista dentro da rede em sua área geográfica.
O otorrinolaringologista da rede é idoso, tem tremor na mão e, portanto, não realiza mais cirurgias. Se você não for pró-ativo ao explicar ao seu plano de saúde por que o otorrinolaringologista da rede não pode fornecer o serviço de que você precisa, sua solicitação provavelmente será negada.
O que fazer se sua solicitação for negada
Não desista, mesmo que seu pedido seja negado. Ligue para a sua seguradora de saúde para descobrir o porquê. Às vezes, as solicitações são negadas por um motivo simples, como:
- A seguradora não conseguiu entrar em contato com o escritório do provedor fora da rede.
- A seguradora pensa que existem provedores dentro da rede capazes de fornecer o mesmo serviço.
- A seguradora não tem seu endereço correto e, portanto, pensa que você mora mais perto de provedores dentro da rede do que você.
Todos esses erros podem ser corrigidos. Depois de entender por que a solicitação foi negada, você pode apelar dessa decisão ou enviar uma nova solicitação que inclua informações adicionais para apoiar sua solicitação.
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