Como funcionam as políticas do Medigap?

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Autor: Judy Howell
Data De Criação: 1 Julho 2021
Data De Atualização: 14 Novembro 2024
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Como funcionam as políticas do Medigap? - Medicamento
Como funcionam as políticas do Medigap? - Medicamento

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O Medicare Original (que inclui Seguro Hospitalar Parte A e Seguro Médico Parte B) paga a maior parte do custo dos serviços de saúde e suprimentos médicos dos inscritos. Mas há alguma divisão de custos (cosseguro e franquias) que pode resultar em muitas despesas do próprio bolso, especialmente se você estiver hospitalizado, precisar de serviços de enfermagem qualificados ou receber cuidados ambulatoriais extensos, como diálise contínua.

Felizmente, o Medicare Supplement Insurance (também conhecido como apólices de Medigap) pode cobrir essas "lacunas", assumindo todos ou a maioria dos custos diretos que você teria de pagar se tivesse o Original Medicare por conta própria. Algumas apólices do Medigap também pagarão por determinados serviços de saúde fora dos Estados Unidos e serviços preventivos adicionais não cobertos pelo Medicare.

O seguro Medigap é voluntário - você não é obrigado a comprá-lo - e você é responsável pelo prêmio mensal ou trimestral. O Medicare não pagará nenhum dos seus custos para adquirir uma apólice Medigap.


Como funcionam as políticas do Medigap?

Se você estiver no Original Medicare (Parte A e Parte B) e tiver uma apólice do Medigap, primeiro o Medicare paga sua parte dos valores aprovados pelo Medicare para seus custos de saúde cobertos. Então, sua apólice Medigap paga sua parcela do custo.

Mas é importante entender que, na maioria dos casos, o plano Medigap cobre as despesas do próprio bolso para coisas que o Medicare cobre, mas não totalmente. Um plano Medigap não cobre coisas como cuidados de longo prazo ou cuidados dentários e oftalmológicos, visto que são coisas que o Medicare não cobre.

Por exemplo: Alice G tem diabetes tipo 2 e visita seu médico de atenção primária a cada três a quatro meses para acompanhamento. Sua apólice Medigap cobre o cosseguro da Parte B, mas não sua franquia da Parte B. No início do ano, ela paga os primeiros US $ 198 de seus custos de consulta médica (esta é a franquia da Parte B em 2020). Depois disso, o Medicare paga 80% do valor aprovado pelo Medicare de sua consulta médica e sua apólice de Medigap paga os 20% restantes. O Medicare aprova um valor de visita ao consultório de $ 65, então o Medicare paga $ 52, o Medigap paga $ 13 e Alice não tem que pagar nada.


As apólices da Medigap são vendidas por seguradoras privadas. Essas políticas devem ser claramente identificadas como Seguro Suplemento Medicare. E cada política deve seguir as leis federais e estaduais destinadas a proteger os consumidores.

Em todos os estados, exceto três, as seguradoras Medigap só podem vender a você um padronizado Política de medigap identificada pelas letras de A a N. Algumas letras estão faltando, porque os planos E, H, I e J não foram mais vendidos após junho de 2010 e os planos M e N. foram adicionados. Pessoas que já tinham planos E, H, I ou J foram autorizados a mantê-los. A partir de 2020, os Planos C e F não estão mais disponíveis para pessoas recém-qualificadas para o Medicare, embora as pessoas que se tornaram elegíveis para o Medicare antes de 2020 possam manter ou inscrever-se novamente nesses planos.

Cada plano Medigap deve oferecer os mesmos benefícios básicos, independentemente da seguradora que o vende. Portanto, o Plano G da Medigap tem o mesmo conjunto de benefícios, independentemente da seguradora ou local.

Uma dica de Medigap do Dr. Mike: Nem todos os planos estão disponíveis em todas as áreas. E, três estados - Massachusetts, Minnesota e Wisconsin - têm suas próprias políticas Medigap que são diferentes dos planos Medigap padrão.


Quanto custa o seguro Medigap?

Quanto você paga por uma apólice Medigap depende do plano escolhido e da seguradora que você usa.

Cada um dos planos (A a N) oferece um conjunto diferente de benefícios e os custos variam de acordo com a quantidade de cobertura. Em geral, o Plano A, que oferece menos benefícios, geralmente tem os prêmios mais baixos. Planos Medigap que oferecem mais benefícios, como o Plano F e G, geralmente têm um prêmio maior.

De acordo com a American Association for Medicare Supplement Insurance, o Plano F é de longe a escolha mais popular, com 54% dos inscritos no Medigap selecionando o Plano F em 2018, o Plano N é o próximo, com 11% dos inscritos; Os Planos D e G combinam 19% dos inscritos. A partir de 2020, no entanto, o Plano F e o Plano C não estão mais disponíveis para compra pelos novos inscritos do Medicare. Isso se deve à legislação aprovada em 2015 que proíbe a venda (para novos inscritos elegíveis) de planos Medigap que cobrem a franquia da Parte B, que os Planos C e F fazem. Os beneficiários do Medicare que se tornaram elegíveis antes de 2020 podem manter ou comprar os Planos C e F, mas os novos beneficiários não podem.

O Plano F é a opção de Medigap mais abrangente e tende a ser a mais cara. De acordo com uma análise do Business Insider, o custo médio do Medigap Plan F em 2018 (para uma pessoa de 65 anos) foi de $ 143 / mês. Mas variou de uma média de apenas $ 109 / mês no Havaí a uma média de $ 162 / mês em Massachusetts.

O plano Medigap mais comparável disponível para inscritos do Medicare recém-elegíveis a partir de 2020 é o Plano G; é igual ao Plano F, exceto que não cobre a franquia da Parte B. A American Association for Medicare Supplement Insurance analisou os prêmios do Plano G de 2020 para um homem de 65 anos e encontrou prêmios que variam de $ 109 / mês em Dallas a $ 509 / mês na Filadélfia. Mas, em cada área, existem várias seguradoras que oferecem o Plano G, e os preços variam significativamente de uma seguradora para outra.

Embora o Medicare defina o que cada plano Medigap oferece, ele não regula o que a seguradora pode cobrar. As seguradoras privadas podem cobrar prêmios diferentes exatamente pela mesma cobertura do Medigap.

Por exemplo: Na Carolina do Norte, a partir de 2020, o prêmio mensal para Medigap Plano A (para 65 anos de idade) varia de um mínimo de $ 97 a um máximo de $ 1465. Isso equivaleria a uma diferença anual de $ 16.417 entre os prêmios para o plano de custo mais baixo versus o plano de custo mais alto - ambos têm benefícios idênticos.

Que tipo de benefícios as políticas do Medigap oferecem?

Todos os planos Medigap de A a N incluem os seguintes benefícios básicos:

  • Cuidados de internamento hospitalar: Cobre o cosseguro da Parte A do Medicare (mas não a franquia anual da Parte A) mais a cobertura por 365 dias adicionais após o término da cobertura do Medicare. (Todos os planos do Medigap exceto Plano A no entanto, cobrem parte ou a totalidade da franquia do Medicare Parte A, além de cobrir o cosseguro da Parte A.)
  • Custos ambulatoriais e médicos: Cobre o cosseguro do Medicare Parte B (mas não a franquia anual da Parte B) ou copagamentos para serviços ambulatoriais de hospitais. O cosseguro da Parte B é geralmente de 20% do valor aprovado pelo Medicare para o serviço.
  • Sangue: Cobre os primeiros três litros de sangue de que você precisa a cada ano.
  • Cuidados paliativos: Cobre a Parte A do cosseguro de cuidados paliativos.

[Observe que os planos Medigap K e L pagam uma parte dos custos de pacientes ambulatoriais / médicos, sangue e cuidados paliativos. Mas eles não cobrem totalmente os custos diretos desses serviços. Medicare.gov tem um gráfico que mostra como cada plano cobre os vários custos diretos que um beneficiário do Medicare poderia ter.]

Dependendo de qual plano Medigap você selecionar, você pode obter cobertura para despesas e benefícios adicionais que o Medicare não cobre, incluindo:

  • Franquia anual do Hospital (Parte A) (planos B a N, mas com cobertura parcial dos Planos K e L)
  • Cosseguro de instalação de enfermagem qualificada (planos C a N, mas com cobertura parcial dos Planos K e L)
  • Atendimento de emergência durante viagens ao exterior (planos C, D, F, G, M e N)
  • Encargos médicos em excesso do Medicare Parte B (planos F e G). Uma cobrança excedente é um valor acima do valor aprovado pelo Medicare que um médico que não participa do programa Medicare (mas que não optou por não participar) pode cobrar.

Cobertura de franquia do Medicare Parte B: Não está mais disponível para novos inscritos

O Medicare Parte B tem uma franquia anual, que chega a US $ 198 em 2020 (pode mudar a cada ano). Os planos C e F do Medigap pagam essa franquia, mas esses planos não estão mais disponíveis para pessoas que se tornarem elegíveis para o Medicare a partir de 2020 ou mais tarde.

O Medicare Access e CHIP Reauthorization Act-MACRA proíbe a venda de planos Medigap que cobrem a franquia da Parte B a partir de 2020, mas isso só se aplica a pessoas que são recentemente elegíveis para o Medicare. Pessoas que já tinham planos C ou F do Medigap antes de 2020 podem mantê-los. E as pessoas que já eram elegíveis para o Medicare antes de 2020 ainda podem se inscrever nos Planos C ou F do Medigap se quiserem se inscrever no Medigap ou alterar sua cobertura (tendo em mente, entretanto, que as seguradoras do Medigap na maioria dos estados podem usar subscrição médica se uma pessoa se inscreve para um plano após o término do período de inscrição inicial)

Um fato Medigap do Dr. Mike: Embora os Planos L e K do Medigap forneçam uma cobertura bastante abrangente, eles não cobrem todos os custos diretos que o inscrito terá. Em vez disso, para a maioria dos serviços, eles pagam uma parte dos custos diretos (50% para o Plano K e 75% para o Plano L) e o inscrito paga o restante. Mas esses planos Medigap têm limites out-of-pocket, após os quais o plano Medigap pagará a parte total dos custos diretos cobertos: em 2020, os limites são $ 5.880 para o Plano K e $ 2.940 para o Plano L. Há também uma versão de alta franquia do Medigap Plan F e Plan G, que exige que o inscrito pague $ 2.340 antes que o plano Medigap comece a pagar os benefícios.

Quando posso comprar uma apólice de Medigap?

Ao contrário do Medicare Advantage e do Medicare Parte D, não há período de inscrição anual aberto para planos Medigap. As regras federais concedem uma janela de inscrição aberta única de seis meses para o Medigap, que começa quando você tem pelo menos 65 anos e está inscrito no Medicare Parte B. Durante essa janela, todos os planos Medigap disponíveis em sua área estão disponíveis para você com garantia - base de emissão, independentemente de seu histórico médico. Mas depois que essa janela termina, ela se foi para sempre. Existem algumas circunstâncias limitadas que permitirão a você um direito de emissão garantida de comprar um plano Medigap após o término da janela inicial, mas na maior parte, os planos Medigap são subscritos clinicamente após o término da janela de seis meses.

Além disso, não há exigência federal de que as seguradoras Medigap ofereçam planos com emissão garantida quando um requerente tem menos de 65 anos e está inscrito no Medicare devido a uma deficiência (85% de todos os beneficiários do Medicare em todo o país - mais de 9 milhões de pessoas - têm menos 65 anos).

Mas os estados podem definir suas próprias regras para elegibilidade do Medigap. A maioria dos estados implementou leis que garantem pelo menos algum acesso aos planos Medigap para beneficiários com menos de 65 anos, e alguns estados tornaram mais fácil para os inscritos mudarem de um plano Medigap para outro, mesmo após o término da janela inicial de inscrição. Você pode clicar em um estado neste mapa para saber como a elegibilidade do Medigap é regulamentada no estado.

Preciso de uma Apólice de Medigap se estiver inscrito em um Plano Medicare Advantage?

Contanto que você esteja inscrito em um Plano Medicare Advantage, você não precisa comprar uma apólice Medigap, e ela não forneceria nenhum benefício. Na verdade, é ilegal alguém vender a você uma apólice Medigap se você estiver em um plano Advantage.

Se você tem um plano Medigap e depois muda do Medicare Original para o Medicare Advantage, você tem permissão para manter seu plano Medigap - e algumas pessoas o fazem, para garantir que ele ainda estará lá se quiserem voltar para o Medicare Original após o término do período de teste. Mas um plano Medigap não pagará por nenhuma franquia, copagamento ou cosseguro de seu plano Advantage, portanto, seria essencialmente uma cobertura inativa durante todo o tempo em que você tiver um plano Advantage.

Quem mais não precisa de cobertura Medigap?

Os planos Medigap não são necessários se você estiver coberto pelo Medicaid além do Medicare (ou seja, com dupla qualificação), ou se você tiver cobertura sob um plano patrocinado pelo empregador que fornece cobertura que complementa o Medicare.

Em 2016, de acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation, 30% dos beneficiários do Original Medicare tinham cobertura suplementar de um plano patrocinado pelo empregador, 29% tinham cobertura Medigap e 22% tinham Medicaid. A maior parte do restante - 19% de todos os beneficiários do Original Medicare - não tinha cobertura suplementar, enquanto 1% tinha algum outro tipo de cobertura suplementar.

Onde posso aprender mais sobre a cobertura Medigap?

Antes de comprar um plano Medigap, é importante que você entenda as regras do Medigap do Medicare, seus direitos, bem como as opções do Medigap disponíveis em seu estado. Os seguintes recursos são um bom lugar para começar:

  • Escolhendo uma política de Medigap: um guia do Medicare
  • Seguro suplementar para Medicare Original: um recurso interativo sobre a cobertura Medigap do Medicare Rights Center
  • Programa Estadual de Assistência de Seguro Saúde: um programa que oferece aconselhamento e assistência individual para pessoas com Medicare