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Uma Explicação de Benefícios (EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você pela sua seguradora depois que você obteve um serviço de saúde e um pedido foi apresentado à sua seguradora. [Se você estiver inscrito no Original Medicare, você receberá um Aviso de Resumo do Medicare, que é semelhante, mas não a mesma coisa que um EOB. No entanto, se você tiver um plano Medicare Parte D ou cobertura Medicare Advantage, eles enviarão EOBs.]Dependendo das circunstâncias, sua seguradora pode ou não ter pago alguns ou todos os encargos (após o desconto negociado pela rede), e você pode ou não receber uma fatura de uma parte dos encargos. Seu EOB deve comunicar tudo isso com clareza, mas às vezes a informação pode parecer opressora e é tentador apenas colocar EOBs em uma gaveta sem olhar para eles, especialmente se você estiver lidando com uma situação médica complexa na qual está recebendo vários EOBs .
Mas seu EOB é uma janela para seu histórico de faturamento médico. Reveja-o cuidadosamente para se certificar de que realmente recebeu os serviços para os quais o pedido foi submetido, o valor que o seu médico recebeu e a sua parte na conta estão corretos e se o seu diagnóstico e procedimento estão listados e codificados corretamente.
Consultórios médicos, hospitais e empresas de faturamento médico às vezes cometem erros de faturamento. Esses erros podem ter consequências financeiras irritantes e potencialmente graves a longo prazo. Um EOB também pode ser uma pista para fraude de faturamento médico. Sua seguradora pode estar pagando por serviços cobrados em seu nome que você não recebeu.
Exemplos
Faturamento duplo
Mary J. visitou seu médico de atenção primária (PCP) e fez uma radiografia de tórax por causa de uma tosse crônica. Seu PCP enviou o raio-X a um radiologista para ser lido. No mês seguinte, Mary recebeu seu EOB e uma conta do radiologista. Quando ela olhou para seu EOB, ela percebeu que tanto seu PCP quanto o radiologista cobraram de sua seguradora para ler o raio-X. A seguradora rejeitou esta reclamação do PCP - embora tenha pago ao PCP pela visita ao consultório - e pagou apenas ao radiologista para ler o raio-X.
Calculando mal o valor do seu cosseguro
Robert M. passou por uma cirurgia ambulatorial em sua mão. Ele está em PPO e paga um cosseguro de 20% para procedimentos ambulatoriais (vamos supor que ele já atingiu sua franquia anual). Após a cirurgia, ele recebeu uma fatura da empresa de faturamento do cirurgião de $ 1.000, 20% da conta de $ 5.000 do cirurgião. No entanto, quando Robert recebeu seu EOB, ele observou que, embora o cirurgião tenha cobrado $ 5.000, o plano de saúde de Robert tinha uma taxa negociada de $ 3.000 para esta cirurgia, e o EOB refletiu que os outros $ 2.000 seriam amortizados como parte do contrato de rede do cirurgião com a seguradora de Robert.
Robert fez as contas e concluiu que deveria pagar 20% de $ 3.000, não 20% de $ 5.000. Seu plano de saúde confirmou que estava correto e Robert conseguiu pagar $ 600 em vez de $ 1000.
Contanto que os pacientes usem instalações e médicos dentro da rede, o valor do cosseguro é sempre calculado com base no custo permitido pelo acordo do plano de saúde com o provedor, NÃO no valor que o provedor cobra inicialmente.
Diagnóstico ou procedimento errado
Betsy D. foi ao PCP por causa de uma dor de garganta. Quando ela recebeu seu EOB, ela percebeu que, em vez de cobrar por uma cultura de garganta, o consultório de seu médico havia cobrado por engano um exame de sangue para diabetes. O programa de computador usado pela empresa de faturamento de seu médico automaticamente registrou um diagnóstico de diabetes, que Betsy não tem.
Betsy muito sabiamente ligou para seu plano de saúde e consultório médico para corrigir o erro de diagnóstico e garantir que todas as partes de seu histórico médico fossem registradas com precisão. O médico dela reenviou o sinistro com o código correto e a seguradora o reprocessou. Já que uma cultura de garganta e um teste de diabetes podem ter preços muito diferentes, Betsy esperou até que a segunda reclamação fosse processada antes de enviar qualquer dinheiro ao consultório do médico para seu cosseguro.
Fraude de seguros e roubo de identidade médica
Além de ter pressão alta bem controlada, Jerry R. goza de excelente saúde e gosta de jogar golfe em sua comunidade de aposentados na Flórida. Ele está inscrito no Original Medicare e visita seu médico duas a três vezes por ano. Jerry recebeu um Aviso de Resumo do Medicare indicando que ele recebeu uma cadeira de rodas, cama de hospital para uso doméstico e uma máquina portátil para ajudá-lo a respirar.
Jerry ligou para o consultório de seu médico para confirmar que seu médico não havia cobrado indevidamente por outro paciente. A enfermeira em seu consultório médico disse a Jerry que isso provavelmente era uma fraude do Medicare e ela deu a ele um número de alerta de fraude para ligar. Jerry compartilhou sua papelada com o escritório local do Medicare.
Mudança de planos de saúde
Martha S. mudou recentemente de emprego e teve que mudar os planos de saúde. Uma semana depois que seu novo plano de saúde entrou em vigor, ela foi ao médico para um acompanhamento de seu colesterol alto. Junto com a visita ao consultório, Martha também fez alguns exames de sangue. Ela ficou surpresa quando recebeu um EOB indicando que as reivindicações do médico e do laboratório por seus serviços foram negadas. Martha percebeu que o EOB não era de seu novo plano de saúde.
Martha ligou para o consultório médico e descobriu que o escritório de cobrança não atualizou suas informações e cobrou seu plano de saúde anterior. Assim que resolveram os detalhes, o consultório médico conseguiu reenviar o pedido à nova seguradora de Martha.
Examine cada EOB e conta médica
Primeiro, certifique-se de receber um EOB após cada visita ao seu médico ou outro profissional de saúde. Cada vez que um provedor apresenta uma reclamação em seu nome, sua seguradora deve enviar um EOB. Ligue para o seu plano de saúde se não obtiver um EOB dentro de seis a oito semanas de um serviço de saúde. [O Original Medicare envia Avisos de Resumo do Medicare a cada três meses, para inscritos que tiveram sinistros durante aquele período de três meses. Ao contrário dos EOBs de seguradoras privadas, os MSNs não são enviados após cada sinistro.]
Quando você obtém seu EOB
Verifique se as datas e os serviços recebidos estão corretos. Se você encontrar um erro ou não tiver certeza sobre um código, ligue para o consultório do seu médico e peça ao funcionário de cobrança para explicar coisas que você não entende.
Fique atento para possíveis fraudes de faturamento ou roubo de identidade médica. Se você não recebeu os serviços ou equipamentos listados no EOB, entre em contato com seu plano de saúde (fraude total - ao contrário de erros - é rara, mas às vezes acontece).
Leia os comentários ou descrições de código na parte inferior ou no verso de seu EOB. Essas observações explicarão por que seu plano de saúde não está pagando por um determinado serviço ou procedimento ou pagando menos. Algumas observações comuns são:
- provedor fora da rede - você usou um provedor que não faz parte da rede do seu plano de saúde e o serviço pode não ser coberto ou pode estar sujeito a uma franquia mais alta e / ou cosseguro
- serviço não é um benefício coberto - seu seguro não cobre este serviço, como um procedimento cosmético
- o serviço não é clinicamente necessário - seu médico não documentou que um serviço ou procedimento foi necessário para sua saúde ou bem-estar
- código inválido - indica que seu provedor de saúde cometeu um erro de codificação, seja em seu diagnóstico ou em um procedimento
Se sua reclamação está sendo negada por qualquer um desses motivos, entenda que você pode enviar um recurso se achar que a negativa não é justificada. Desde que o seu plano de saúde não tenha direitos adquiridos, o Affordable Care Act garante o seu direito a um recurso interno e, se não tiver êxito, um recurso externo. Isso não significa que você ganhará o seu recurso, mas significa que a seguradora deve considerar o seu recurso e também permitir a revisão externa.
Uma palavra de Verywell
Existem várias etapas no processo de preenchimento e envio de uma solicitação médica. Ao longo do caminho, os humanos e os computadores envolvidos no processo podem cometer erros. Se o seu pedido foi negado, não tenha vergonha de ligar para o consultório do seu médico e para o seu plano de saúde.