Recidiva de glioblastoma: opções de tratamento e enfrentamento

Contente

• Recorrência de glioblastoma
• Cirurgia (Reoperação)
• Campos de tratamento de tumor
• Imunoterapia
• Terapias Alternativas Complementares
• Expectativa de vida / prognóstico
• Lidar

A recorrência do glioblastoma é, infelizmente, a regra e não a exceção. Mesmo quando parece que o tumor foi eliminado com o tratamento, há uma grande chance de ele voltar. Infelizmente, também houve relativamente poucas opções de tratamento quando esses cânceres voltaram. Vários tratamentos mais recentes foram aprovados ou estão em testes clínicos, mas como são tão novos, pode ser difícil navegar pelas informações até mesmo encontrar os primeiros resultados.

Vamos dar uma olhada nas estatísticas sobre a recorrência do glioblastoma e por que a doença é tão difícil de tratar em relação a muitos outros tipos de câncer. Também exploraremos algumas das opções de tratamento em potencial, incluindo imunoterapia, campos de tratamento de tumor, inibidores da angiogênese e as informações mais recentes sobre como a dieta (como a dieta cetogênica) também pode desempenhar um papel no tratamento. Devido à complexidade do glioblastoma, o tratamento tem sido mais eficaz usando uma combinação de modalidades, e é importante entender a lógica de algumas delas para que você possa pesar pessoalmente os benefícios e riscos potenciais para você como indivíduo.

Recorrência de glioblastoma

Infelizmente, mesmo quando o glioblastoma é descoberto e tratado de forma agressiva, quase sempre há recorrência. É essa taxa de recorrência muito alta que é a razão de haver tão poucos sobreviventes de longo prazo da doença.

Estatisticas

Sem tratamento, a sobrevida mediana com glioblastoma é de apenas alguns meses, mas mesmo com tratamento, a sobrevida freqüentemente é de apenas um ano. A taxa de sobrevivência de cinco anos da doença é de cerca de 5,0%. Para pessoas que passam por cirurgia para remover o máximo possível do tumor junto com radiação e quimioterapia, a sobrevida média geral (o tempo após o qual 50% das pessoas morreram e 50% ainda estão vivas) é de apenas 14 meses.

Mesmo quando o tumor parece ter sido eliminado, o tempo médio para a recorrência (o tempo em que o câncer voltou para metade das pessoas e ainda não apareceu para a outra metade) é de 9,5 meses.

Para as crianças, os números são um pouco mais otimistas, com uma taxa de sobrevida de cinco anos para o glioblastoma pediátrico de 17%.

Esses números reforçam a necessidade de examinar cuidadosamente as novas terapias para o glioblastoma inicial e recorrente, especialmente à luz dos avanços recentes no tratamento de alguns outros tipos de câncer.

Desafios no tratamento de glioblastoma

À medida que ouvimos falar dos avanços no tratamento de outros cânceres agressivos, como melanoma metastático ou câncer de pulmão, é fácil imaginar por que um progresso semelhante não foi observado com o glioblastoma. Para entender isso, bem como os desafios ao avaliar o tratamento, é útil observar como o glioblastoma difere de alguns outros tipos de câncer no que diz respeito ao tratamento inicial e ao tratamento após a recorrência.

• Taxa de crescimento: A taxa de crescimento do glioblastoma excede em muito a de muitos outros tipos de câncer. Em um estudo, a taxa de crescimento de glioblastomas não tratados foi de 1,4% por dia com um tempo de duplicação equivalente a 49,6 dias. Em comparação, o tempo de duplicação para o câncer de mama é em média de 50 a 200 dias.
• Tendência a se espalhar mais cedo: Ao contrário de muitos tumores que crescem como uma bola de lã, o glioblastoma se espalha ao longo dos tratos de substância branca no cérebro e pode ser difícil determinar até que ponto o tumor realmente se espalhou.
• Incapacidade: Ao contrário de alguns cânceres, o cérebro ou grandes partes do cérebro não podem ser simplesmente removidos para tratar um tumor.
• Heterogeneidade: Avanços foram feitos na terapia direcionada para alguns cânceres avançados, como alguns cânceres de pulmão. Nestes cancros, o crescimento do cancro é frequentemente "conduzido" por uma mutação genética específica ou outra alteração genómica. Em contraste, o crescimento do glioblastoma é muitas vezes impulsionado por de várias genes anormais nas células cancerosas, de modo que o bloqueio de uma via é ineficaz no controle do crescimento (pode ser contornado por outra via para que o tumor continue a crescer).
• Discordância: Também existe um alto grau do que é chamado de discordância nos glioblastomas, o que significa que a aparência molecular do tumor original é frequentemente muito diferente daquela presente quando o tumor reaparece. Os tumores desenvolvem continuamente novas mutações que podem afetar seu crescimento e resposta ao tratamento, e como um tumor inicial respondeu a um tratamento pode ser muito diferente de como responderá após uma recorrência.
• Diagnosticando recorrência: Tecido cicatricial no cérebro devido a cirurgia ou radiação às vezes pode ser difícil de discriminar da recorrência do tumor. Dito isso, as técnicas mais recentes, como o volume fracionário do tumor baseado em ressonância magnética de perfusão (MRI), podem ser úteis para fazer essa distinção. Essas técnicas, entretanto, não estão disponíveis em todos os centros médicos.
• A barreira hematoencefálica: A barreira hematoencefálica é uma rede de capilares fortemente unida que é útil para prevenir que as toxinas cheguem ao cérebro. Essa mesma rede, entretanto, pode tornar difícil ou impossível para muitos medicamentos quimioterápicos chegarem ao cérebro quando administrados por via intravenosa.

Opções de tratamento

Existem opções de tratamento para o glioblastoma recorrente, embora, conforme observado pelas estatísticas de sobrevida, poucas delas tenham levado à sobrevida de longo prazo com a doença. Alguns tratamentos melhoram a sobrevida e vários podem melhorar a qualidade de vida. Dito isso, muitos desses novos tratamentos só foram avaliados recentemente em humanos, e é muito cedo para saber qual pode ser o benefício potencial a longo prazo. Sem oferecer falsas esperanças, é importante que, embora muito incomuns, alguns desses tratamentos (como campos de tratamento de tumores e algumas opções de imunoterapia) tenham sido associados à sobrevida em longo prazo para pelo menos algumas pessoas.

Cirurgia (Reoperação)

A repetição da cirurgia para o glioblastoma tem sido associada a uma melhor sobrevida geral, bem como à sobrevida após a progressão do glioblastoma, mas acredita-se que esse benefício possa estar superestimado.

Dito isso, repetir a cirurgia às vezes pode ser muito útil para aliviar os sintomas causados ​​pelo tumor. É muito importante com o câncer em geral, mas especialmente com cânceres como o glioblastoma, considerar o efeito de um tratamento na qualidade de vida e também na sobrevida. Se a terapia permite que uma pessoa leve uma vida mais confortável e gratificante, ela pode não ter preço, mesmo que não afete as taxas de sobrevivência.

Cirurgia após imunoterapia (inibição de checkpoint)

Para pessoas com glioblastoma recorrente que recebem um inibidor de checkpoint (um tipo de imunoterapia) antes da cirurgia, a combinação foi associada a uma sobrevida significativamente melhorada em um estudo de 2019. Neste pequeno estudo de apenas 35 pacientes, as pessoas foram tratadas com o medicamento de imunoterapia Keytruda (pembrolizumabe) antes da cirurgia. Aqueles que receberam Keytruda e cirurgia viveram muito mais (sobrevida global de 13,7 meses) em comparação com aqueles que apenas fizeram a cirurgia (7,5 meses).

A combinação de Keytruda e cirurgia quase dobrou a sobrevida em relação à cirurgia sozinha.

Embora isso possa não parecer muito tempo, é muito significativo com um tumor que tem sido tão difícil de tratar e que é fatal rapidamente sem tratamento. No futuro, a adição de terapias adicionais (como um vírus oncolítico ou outro tratamento) a esses tratamentos provavelmente será considerada.

Campos de tratamento de tumor

Os campos de tratamento de tumor (Optune) foram aprovados para o tratamento de glioblastoma recorrente em 2011 (e mais recentemente foram aprovados também para glioblastoma recém-diagnosticado). O tratamento usa campos elétricos alternados de baixa intensidade e frequência intermediária para interferir na divisão celular das células cancerosas. O tratamento, felizmente, tem muito pouco efeito nas células cerebrais saudáveis ​​e normais. Optune foi inicialmente aprovado porque tem menos efeitos colaterais do que outros tratamentos que ofereceram melhorias semelhantes na sobrevivência. Desde então, descobriu-se que Optune também traz benefícios para a sobrevivência.

Com o glioblastoma recorrente, estudos descobriram que as pessoas tratadas com campos de tratamento de tumor têm mais do que o dobro das taxas de sobrevivência de um e dois anos daquelas que não recebem o tratamento. Apesar disso, nem todos que têm glioblastoma recorrente sabem desta opção.

Os campos de tratamento do tumor dobraram a sobrevida de um ano e de dois anos com glioblastoma recorrente com poucos efeitos colaterais.

Com Optune, pequenos transdutores são aplicados ao couro cabeludo e conectados a uma bateria. Embora o dispositivo deva ser usado a maior parte do tempo (pelo menos 18 horas por dia) para ser eficaz, geralmente é bem tolerado. Os campos de tratamento de tumor podem ser usados ​​para tumores na parte superior do cérebro (supratentorial), mas não para tumores na parte posterior do cérebro (cerebelo).

Em alguns casos (cerca de 15% das pessoas), o tumor pode parecer piorar inicialmente antes de responder aos campos de tratamento do tumor, e isso foi observado mesmo em pessoas que tiveram uma "resposta durável" (estavam vivas sete anos após o tratamento iniciado).

Campos de tratamento de tumor como um tratamento de câncer

Imunoterapia

A imunoterapia é um tipo de tratamento que usa o sistema imunológico, ou princípios do sistema imunológico, para tratar o câncer. Existem, no entanto, muitos tipos diferentes de imunoterapia com algumas opções que oferecem esperança no tratamento de glioblastoma recorrente.

Inibição de checkpoint

Conforme observado acima durante a cirurgia, a combinação de um tipo de imunoterapia (um inibidor de checkpoint) antes da cirurgia tem um benefício significativo na taxa de sobrevivência com glioblastoma recorrente. No entanto, o tipo de resposta às vezes visto no melanoma e no câncer de pulmão a essas drogas ainda não foi observado no glioblastoma. Acredita-se que parte do motivo seja que os glioblastomas têm menos de um tipo de células imunológicas conhecidas como células T no tumor.

Dito isso, a possibilidade de combinar inibidores de checkpoint com outros tratamentos (por exemplo, terapia de vírus oncolítico ou IL-12) oferece esperança.

Vírus Oncolíticos

Uma das terapias mais otimistas em estudo para o glioblastoma recorrente é a dos vírus oncolíticos. Existem vários vírus que foram considerados e / ou avaliados no laboratório ou em ensaios clínicos em humanos e, embora alguma eficácia tenha sido observada, são necessários ensaios clínicos maiores. Alguns deles incluem DNX-2401 (um adenovírus recombinante), uma quimera de polio-rinovírus, parvovírus H-1, Toca 511, vacinas de células dentríticas e muito mais.

Poliovírus: Uma combinação geneticamente modificada de poliovírus e rinovírus (quimera de polio-rinovírus) foi projetada como o poliovírus infecta células que se ligam a uma proteína comumente encontrada em células de glioblastoma. No laboratório, descobriu-se que causava a morte de células cancerosas ao estimular a imunidade contra o tumor, com relativamente poucos efeitos colaterais (as pessoas não desenvolvem poliomielite). Um estudo de fase I (em pacientes recém-diagnosticados) em que o vírus foi injetado diretamente nos tumores descobriu que o tratamento melhorou a sobrevida de dois e três anos além do que seria esperado com a terapia convencional, e dois pacientes estavam vivos por mais de cinco anos mais tarde.

DNX-2401 (tasadenoturev): Um ensaio clínico usando um adenovírus oncolítico diferente (DNX-2401) em pessoas com glioblastoma recorrente também ofereceu resultados promissores, embora o estudo tenha sido feito principalmente para testar a segurança. Neste estudo, 20% das pessoas tratadas estavam vivas após três anos e 12% tiveram redução de 95% ou mais do tumor.

Ensaios clínicos de fase 1: metas e testes

Um estudo atual de fase II (CAPTIVE / KEYNOTE-192) está examinando a combinação de DNX-2401 com Keytruda (pembrolizumabe).

Outras opções de imunoterapia

Vários outros tipos de imunoterapia foram estudados até certo ponto ou podem ser avaliados em um futuro próximo. Um exemplo é a terapia com células CAR T, um tratamento que usa as próprias células T de uma pessoa (que são coletadas e modificadas) para combater o câncer.

Embora apenas recentemente estudadas em humanos, as opções de imunoterapia, como os vírus oncolíticos, oferecem esperança.

Radiação

O novo tratamento com radiação às vezes pode ser útil para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida com glioblastoma recorrente. A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT ou Cyberknife) é um tipo de radiação de alta dose aplicada em uma pequena área de tecido e pode oferecer benefícios com menos exposição à radiação.

Quimioterapia

A quimioterapia pode ser usada para glioblastoma recorrente. Quando a quimioterapia foi usada anteriormente, drogas diferentes ou doses mais altas das drogas anteriores são freqüentemente usadas. A droga TNZ (temozolomida) é mais frequentemente usada, com drogas como Cytoxan (ciclofosfamida) e CCNU / CuuNu / Gleostina (lomustina) sendo estudadas em ensaios clínicos, mas até agora, os estudos encontraram benefícios significativos de outras drogas quimioterápicas estudadas.

Inibidores de angiogênese

Para que os tumores cresçam, eles precisam recrutar novos vasos sanguíneos para fornecer nutrientes ao tumor; um processo chamado angiogênese. Os inibidores da angiogênese (como Avastin) têm sido usados ​​junto com a quimioterapia com algum benefício.

Avastin (bevacizumabe) foi aprovado em dezembro de 2017 para glioblastoma recorrente e, ao contrário dos efeitos colaterais graves (como sangramento) observados em usá-lo para tratar alguns outros tipos de câncer, parece ter menos efeitos colaterais com o glioblastoma. Até agora, embora pareça melhorar a sobrevida livre de progressão, um efeito na sobrevida geral ainda não foi observado. Dito isso, para as pessoas que receberam a droga após uma primeira ou segunda recorrência, cerca de 8% das pessoas foram classificadas como tendo "sobrevivência em longo prazo".

A endostatina (endostatina humana recombinante) é um inibidor da angiogênese muito forte que também está sendo investigado junto com a quimioterapia.

Outras terapias direcionadas

Embora sejam a exceção, alguns glioblastomas contêm mutações direcionáveis ​​que podem ser tratadas com os medicamentos atualmente disponíveis e, quando devidamente identificados e tratados, podem ter um grande impacto na sobrevida, pelo menos em curto prazo. O sequenciamento de DNA (DNA e RNA) pode identificar essas anomalias.

O sequenciamento de DNA (DNA e RNA) de um tumor de glioblastoma pode identificar pessoas que poderiam se beneficiar de terapias direcionadas.

Outros Tratamentos

Uma série de outras terapias também estão sendo avaliadas em ensaios clínicos, incluindo terapia com nêutrons de boro, a terapia direcionada anlotinibe, o inibidor STAT3 WP1066, Toca 511, inibidores de exportina e muito mais. Algumas das abordagens são bastante novas, como direcionar as células-tronco do glioblastoma ao interromper o ritmo circadiano das células cancerosas. Um gene encontrado no vírus Ebola ajudou recentemente os pesquisadores a descobrir um ponto fraco nas células de glioblastoma.

Terapias Alternativas Complementares

Diante de um câncer com poucas opções de tratamento, muitas pessoas se questionam sobre a opção de terapias complementares / alternativas. Ao falar sobre a pesquisa nesta área, é importante notar que essas terapias alternativas são não usado como um substituto para cuidados médicos convencionais, mas sim como um complemento para ajudar os sintomas e possivelmente melhorar a eficácia dos tratamentos convencionais. Na verdade, um estudo de 2018 descobriu que as pessoas que recusaram o tratamento padrão para usar remédios alternativos tinham duas vezes mais chances de morrer de sua doença.

Felizmente, pesquisas recentes examinando especificamente o glioblastoma sugerem que algumas dessas opções podem desempenhar um papel no tratamento (mas apenas com a orientação muito cuidadosa de um médico) quando combinadas com o tratamento padrão.

Jejum intermitente e dieta cetogênica

O jejum intermitente assume várias formas, mas o tipo geralmente considerado com câncer é o jejum noturno prolongado ou limitar o consumo de alimentos a um período de aproximadamente oito horas por dia. A teoria por trás do jejum intermitente e do câncer é que as células saudáveis ​​se adaptam muito melhor às mudanças (como uma diminuição nas calorias) do que as células cancerosas. Em estudos de laboratório e com animais, o jejum pareceu aumentar a resposta das células de glioma à radiação e quimioterapia.

A dieta cetogênica, ou "terapia metabólica cetogênica" (KMT) da mesma forma, tem efeitos sobre as células de glioblastoma em estudos de laboratório e animais significativos o suficiente para que alguns pesquisadores perguntem se a terapia metabólica cetogênica deve se tornar o padrão de tratamento para o glioblastoma. A dieta reduz a quantidade de glicose disponível no cérebro (para "alimentar" o câncer) e produz corpos cetônicos que parecem ter um efeito protetor no cérebro.

Como os estudos de laboratório e animais não necessariamente se traduzem em efeitos em humanos, é importante olhar para os poucos testes em humanos até o momento. O objetivo desses estudos iniciais é principalmente abordar questões de segurança e tolerabilidade (estudos de viabilidade).

Em um pequeno 2019 em adultos com glioblastoma, não houve efeitos adversos entre aqueles que usaram a dieta cetogênica em combinação com quimioterapia e radiação. Um outro estudo de 2019 analisou o uso da dieta cetogênica em crianças com glioblastoma pontino recorrente. Ele descobriu que os efeitos colaterais eram apenas leves e transitórios.

A dieta cetogênica e o câncer: riscos e benefícios potenciais

Canabinóides

Uma discussão das opções potenciais de tratamento para o glioblastoma recorrente não estaria completa sem mencionar os canabinóides. São os estudos com células de glioblastoma em laboratório e em animais, de fato, que deram origem à opinião pública de que "a erva daninha pode combater o câncer". Os estudos de laboratório e animais demonstraram que os canabinoides têm alguma eficácia no tratamento do glioma, e isso é consistente com os possíveis mecanismos de ação. Embora falte pesquisa em humanos, um estudo de fase II sugere que os canabinóides podem ter um papel positivo na sobrevivência e devem ser estudados mais detalhadamente no futuro.

Para quem está usando cannabis (sob a orientação de seu oncologista) por outros motivos, como melhorar o apetite ou ajudar nas náuseas, esta pesquisa pode ser tranquilizadora.

Expectativa de vida / prognóstico

É difícil falar sobre a expectativa de vida "média" para o glioblastoma recorrente por muitos motivos, mas um bom motivo é que novos tratamentos estão sendo estudados e ainda é muito cedo para saber se eles mudarão o prognóstico.

Existem vários fatores que afetam o prognóstico, incluindo:

• Idade no diagnóstico (crianças tendem a ter um prognóstico melhor do que adultos, especialmente adultos mais velhos)
• Status de desempenho (quão bem uma pessoa é capaz de realizar atividades diárias normais)
• Volume do tumor (quão grande e quão extenso é o tumor)
• A localização do tumor no cérebro
• Os tratamentos específicos usados
• A quantidade de tumor que pode ser removido cirurgicamente
• Metilação do promotor MBMT (O-metilguanina-DNA metiltransferase)
• Status IDH1
• Momento da recorrência (a recorrência precoce pode ter um prognóstico pior)

Mesmo com esses fatores, no entanto, é importante perceber que cada pessoa e cada tumor são diferentes. Algumas pessoas se saem muito bem, apesar de terem um prognóstico muito ruim, e vice-versa.

Lidar

Lidar com um tumor que tem estatísticas de glioblastoma pode ser extremamente solitário. O câncer é uma doença solitária para começar, mas com o glioblastoma, até mesmo conversar com sobreviventes de outros tipos de câncer pode fazer com que você se sinta isolado.

O suporte é essencial

Algumas pessoas encontraram um grande apoio por meio de grupos de apoio. Como o glioblastoma é menos comum do que alguns outros tipos de câncer e os tratamentos são tão diferentes, muitas pessoas com a doença preferem uma comunidade de suporte online composta por outras pessoas que lidam especificamente com o glioblastoma. Esses grupos não são apenas uma fonte de apoio, mas podem ser educacionais. Agora é relativamente comum que as pessoas aprendam sobre novas terapias e testes clínicos por meio de suas conexões com outros sobreviventes. Afinal, muitas vezes são as pessoas que vivem com a doença as mais motivadas para aprender sobre as pesquisas mais recentes.

Ensaios clínicos com glioblastoma recorrente

Com o glioblastoma, também é importante que as pessoas entendam a finalidade, os riscos potenciais e os benefícios potenciais dos ensaios clínicos. Muitos dos novos tratamentos que estão sendo usados ​​para o glioblastoma estão sendo usados ​​apenas em ensaios clínicos no momento.

Embora o termo ensaio clínico possa ser assustador, esses estudos mudaram significativamente no passado recente. Embora os ensaios de fase I no passado fossem principalmente estudos que poderiam beneficiar de outros pessoas no futuro (e quase não tinham chance de ajudar a pessoa no estudo), esses primeiros testes em humanos agora às vezes podem fazer a diferença na sobrevivência da pessoa participante; em alguns casos, isso foi dramático. Em outros casos (como visto originalmente com campos de tratamento de tumor), um tratamento pode obviamente não melhorar a sobrevida mais do que outros tratamentos, mas pode ter muito menos efeitos colaterais.

A razão para isso é a medicina de precisão. Em vez de estudar aleatoriamente um composto para ver o que pode acontecer em pessoas com câncer, a maioria dos tratamentos avaliados hoje foi cuidadosamente planejada em estudos pré-clínicos para direcionar caminhos específicos no crescimento do câncer.

Segundas opiniões

Obter uma segunda opinião, de preferência em um dos maiores centros de câncer designados pelo National Cancer Institute, é algo a se considerar. Um estudo de 2020 descobriu que pessoas com glioblastoma que foram tratadas em centros que viram grandes volumes de pacientes com glioblastoma tiveram melhores resultados.

Discussões e decisões difíceis

Falar sobre a chance de que nada vai ajudar é difícil, mas essas conversas são muito importantes para pessoas com câncer e suas famílias. Quais são seus desejos? A linguagem em torno do câncer prestou um péssimo serviço a muitas pessoas que vivem com a doença. Câncer não é uma luta que você ou o câncer ganhe; mesmo quando o câncer progride, você ainda é um vencedor. Você ganha com a forma como vive sua vida enquanto está aqui.

Coragem não significa receber tratamentos que reduzem drasticamente sua qualidade de vida com poucos benefícios potenciais. Às vezes, é preciso muita coragem para renunciar a alguns desses esforços. Mais importante ainda, o seu câncer é a sua jornada, não a de outra pessoa. Em todas as escolhas que fizer, seja com relação ao tratamento ou como passar esses dias, certifique-se de honrar o seu próprio coração.

O que fazer quando você for diagnosticado com câncer terminal

Uma palavra de Verywell

Se você tem ou está preocupado com a recorrência do glioblastoma, provavelmente está se sentindo mais do que assustado. Observar as estatísticas por si só pode deixar você com a sensação de que há poucas opções. Sem lançar falsas esperanças ou minimizar seus medos, mencionamos alguns dos estudos acima (embora saibamos que podem ser totalmente opressores) para que você possa ver essa pesquisa é em progresso. Não apenas a pesquisa em uma placa de laboratório ou em ratos, mas os primeiros resultados de testes clínicos em humanos, observando imunoterapia, campos de tratamento de tumor e outras opções que se mostram promissoras. Dito isso, e por enquanto, é provável que o tratamento "ideal" permaneça uma combinação de terapias, em vez de qualquer medicamento ou tratamento individual.

Como se defender como paciente com câncer