Contente
- Resposta Durável: Definição e Significado
- Tipos e tratamentos de câncer e respostas duráveis
- Preditores de uma resposta durável
Muitas pessoas se perguntam qual é a diferença entre uma resposta durável e uma remissão parcial ou completa, ou se essas respostas às vezes podem significar que um câncer está curado. Veremos essas questões, bem como medicamentos e tipos de câncer em que ocorreram respostas duradouras.
Resposta Durável: Definição e Significado
No momento, não há uma definição geralmente aceita de resposta durável, embora o termo tenha começado a ser usado amplamente em oncologia. Na maioria das vezes, ele se refere a uma resposta prolongada à terapia para um tumor sólido metastático (estágio 4) que está além do tipo de resposta normalmente vista com qualquer tratamento. Alguns médicos definiram arbitrariamente esse período de tempo como pelo menos um ano.
Nem todo mundo que é tratado com drogas imunoterápicas obterá uma resposta duradoura, mas, ao contrário, continua sendo a exceção e não a regra. Um termo sobreposto que você pode ouvir é o de respondentes excepcionais ou pessoas que respondem ao tratamento de uma forma que vai além do que os oncologistas teriam previsto com base em experiências anteriores com câncer. Em outras palavras, respostas duráveis não são esperado.
Ao contrário de alguns outros tratamentos, essas respostas podem persistir mesmo após a interrupção do tratamento.
Para fins de estudos de pesquisa, diferentes definições de trabalho foram adotadas, embora possa haver pessoas que são consideradas como tendo uma resposta durável, embora não atendam a essas descrições. Em um estudo, por exemplo, os pesquisadores definiram resposta durável como um paciente com uma sobrevida livre de progressão que é três vezes ou mais a sobrevida livre de progressão mediana de todos os pacientes tratados com o mesmo medicamento no mesmo ensaio clínico por um período de seis meses ou mais.
É importante notar que os estudos que falam sobre a sobrevida livre de progressão (que pode ser tudo o que temos no momento) não necessariamente nos dizem o que será visto em relação à sobrevida geral no futuro.
Quando é usada a resposta duradoura do termo?
Seu oncologista pode usar o termo resposta durável ao falar sobre como você está se saindo com os medicamentos de imunoterapia. O termo também é freqüentemente usado como um parâmetro de avaliação em ensaios clínicos. Outros termos semelhantes que você pode ver incluem duração do benefício clínico (por quanto tempo uma droga parece manter o câncer sob controle) ou durabilidade da droga (qual a probabilidade de um medicamento resultar em uma resposta durável).
Embora não haja uma definição precisa de resposta durável, os pacientes que obtêm uma resposta durável podem estar cientes de que a forma como responderam ao tratamento é muito melhor do que os médicos esperavam no passado.
Resposta Durável vs. Remissão
Muitas pessoas se perguntam qual é a diferença entre uma resposta duradoura e remissão. A remissão pode ser completa (sem evidência de tumor) ou parcial (uma redução de 30% ou mais no tamanho de um tumor). O termo resposta durável pode ser usado para remissão parcial ou completa, em outras palavras, o câncer não precisa ter desaparecido completamente para se qualificar como uma resposta durável.
Resposta Durável vs. Cura
Uma questão que ainda não pode ser respondida neste momento é se uma resposta durável, pelo menos em alguns casos, pode representar uma cura.
Embora os cânceres em estágio inicial possam ser tratados e nunca recorram (por exemplo, com cirurgia e quimioterapia), tumores sólidos metastáticos (estágio 4), como câncer de pulmão, melanoma, câncer de mama e câncer de cólon quase sempre devem progredir (e levar à morte) sem tratamento. E, na maioria dos casos, evoluem até com tratamento. O fato de que alguns tumores sólidos metastáticos permaneceram afastados após o tratamento com imunoterapia (mesmo após o tratamento ser interrompido) sugere que pelo menos em alguns casos os tumores podem nunca retornar (ou seja, ser curados). No entanto, é simplesmente muito cedo para saber quanto tempo durará uma resposta duradoura e prolongada.
Os dados de mais longo prazo atualmente disponíveis referem-se ao uso de Yervoy para melanoma. Em um estudo, a curva de sobrevida geral (o número de pessoas que sobrevivem após o tratamento) atingiu um patamar de 21% em três anos, que persistiu com acompanhamento por até 10 anos. Não se sabe se 10 anos vão durar, mas cerca de uma em cada cinco pessoas conseguiu uma resposta duradoura por tanto tempo.
Em outro estudo que avaliou a sobrevida de três anos entre pessoas com melanoma tratadas com Keytruda (pembrolizumabe), um risco muito baixo de recaída após a remissão completa da droga levou os pesquisadores a concluir "Pacientes com melanoma metastático podem ter uma remissão completa durável após a descontinuação de pembrolizumabe e a baixa incidência de recidiva após acompanhamento médio de aproximadamente dois anos a partir da descontinuação fornece esperança de cura para alguns pacientes. "
O câncer será curado?Mecanismo
Nosso sistema imunológico sabe como combater o câncer. O problema surge quando as células cancerosas secretam substâncias ou alteram células normais em seu entorno de forma que possam "se esconder". Os inibidores de checkpoint funcionam, de forma simplista, retirando a "máscara" das células cancerosas para que o sistema imunológico possa reconhecê-las e então atacá-las. Como o sistema imunológico pode (embora na minoria dos pacientes) reconhecer melhor as células cancerosas após o tratamento, faz sentido que ele continue a funcionar mesmo após a suspensão dos medicamentos. Na verdade, acredita-se que a rara ocorrência de remissão espontânea do câncer funcione dessa maneira.
Existem alguns problemas nessa teoria que podem levar à recorrência do câncer, mesmo após a ocorrência de uma resposta duradoura. As células cancerosas estão continuamente desenvolvendo novas mutações, incluindo mutações de resistência que lhes permitem escapar dos tratamentos do câncer ou da detecção pelo sistema imunológico. Também é possível que a resposta do sistema imunológico seja simplesmente insuficiente (exaustão das células T) para continuar a lutar contra as células cancerosas.
Termos exclusivos associados à imunoterapia
Respostas duráveis não são o único tipo de fenômeno observado com drogas de imunoterapia, muito mais do que outros tratamentos (ou, em alguns casos, apenas com imunoterapia).
Os inibidores de checkpoint funcionam essencialmente permitindo que o sistema imunológico veja as células cancerosas, mas esse processo (aprender a reconhecer, reunir um "exército" de células e atacar o câncer) leva tempo. Ao contrário da rápida redução no tamanho de um tumor às vezes observada com a quimioterapia, os medicamentos da imunoterapia podem parecer não estar funcionando por algum tempo.
Pseudoprogressão
Os tumores podem continuar a crescer por algum tempo ou, pelo menos, em alguns casos, parecem crescer e progredir. O conceito de pseudoprogressão com imunoterapia (a aparência de que um câncer cresceu em exames de imagem enquanto na verdade está respondendo) pode ser muito confuso para as pessoas que recebem esses tratamentos e é a razão pela qual eles costumam continuar, mesmo que uma resposta imediata não seja observada.
Quando observados ao microscópio, esses tumores podem estar rodeados por células do sistema imunológico e, em alguns casos, mesmo que um tumor pareça maior em uma tomografia computadorizada (TC), a maior parte do que foi visto foram células do sistema imunológico e não tumor.
Hiperprogressão
Em contraste com a progressão normal (a progressão de um câncer que é esperada se ele não responder a um tratamento), a hiperprogressão com imunoterapia pode ocorrer raramente.
Resposta contínua após a interrupção do tratamento
Na maioria das vezes, se medicamentos como terapias direcionadas forem interrompidos, o câncer começa a crescer novamente, mesmo que pareça estar em remissão completa. Em contraste, agora não é incomum que um tumor sólido avançado permaneça em remissão após a interrupção dos inibidores do checkpoint. Quando essas drogas podem ser interrompidas com segurança, entretanto, é incerto. (Outros tipos de tratamentos para tumores sólidos metastáticos são geralmente continuados até que o tumor progrida.)
Respostas dissociadas
Ainda outro tipo de resposta observada com drogas de imunoterapia (mas muito menos comumente com outros tratamentos) são os fenômenos de respostas dissociadas. Isso significa que algumas áreas de um tumor (ou metástases) podem diminuir de tamanho com o tratamento, enquanto outras áreas podem continuar a crescer. Isso tem sido confuso para muitas pessoas, pois às vezes os tratamentos locais (como a radiação) são usados para controlar as áreas que continuam a crescer enquanto a imunoterapia é administrada.
Tipos e tratamentos de câncer e respostas duráveis
Respostas duráveis ao tratamento de tumores sólidos metastáticos não são exclusivas das drogas de imunoterapia (raramente são vistas com drogas de quimioterapia, etc.), mas são muito mais comuns com essas drogas. Por exemplo, um estudo de 2019 analisando pessoas com câncer de pulmão descobriu que respostas duráveis eram mais frequentes em pessoas tratadas com inibidores de checkpoint, mas também ocorreram em pessoas tratadas com algumas outras classes de medicamentos (por exemplo, drogas quimioterápicas, terapias direcionadas).
É importante observar que os inibidores de checkpoint são apenas um tipo de imunoterapia, uma classe de tratamentos que também inclui vírus oncolíticos, terapia com células CAR T e muito mais.
Como existem tantos medicamentos diferentes para o câncer disponíveis agora, é útil listar os medicamentos considerados inibidores do ponto de verificação. Eles são divididos em três categorias diferentes.
Inibidores PD-1 (proteína 1 de morte celular programada)
- Opdivo (nivolumabe)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Libtayo (cemiplimab)
Inibidores PD-L1 (ligante de morte programada 1)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Bavencio (avelumab)
- Imfinzi (durvalumab)
CTLA-4 (proteína 4 associada a linfócitos T citotóxicos)
- Yervoy (ipilimumab)
Tipos de câncer e respostas duráveis
Respostas duráveis na imunoterapia foram vistas agora com vários tipos diferentes de câncer metastático, incluindo:
- Melanoma
- Câncer de pulmão de células não pequenas
- Câncer de rim (carcinoma de células renais)
- Câncer de cabeça e pescoço
- Câncer de bexiga
- linfoma de Hodgkin
- Carcinoma de células de Merkel
- Câncer de mama triplo-negativo
- Glioma
- Câncer cervical refratário
Preditores de uma resposta durável
Visto que alcançar uma resposta durável é a coisa mais próxima que temos atualmente de uma "cura" para a maioria dos cânceres avançados, os pesquisadores têm procurado maneiras de determinar quem tem probabilidade de ter uma resposta durável quando tratado com imunoterapia. Infelizmente, não há um único teste ou conjunto de fatores que possam prever com segurança quem responderá ou terá uma resposta durável a esses medicamentos. Existem, no entanto, alguns fatores que sugerem que esses medicamentos serão mais eficazes.
Carga Mutacional
O termo "carga de mutação" refere-se ao número de mutações em um câncer. A maioria dos cânceres não tem uma única mutação, mas pode ter até centenas de mutações que ocorrem no processo de uma célula se tornar cancerosa ou durante o rápido crescimento subsequente da célula.
Uma carga de mutação maior está associada a uma resposta aos medicamentos da imunoterapia, mas há muita variação. Alguns tumores com baixa carga de mutação podem responder bem, enquanto alguns com alta carga de mutação podem nem responder. Faz sentido que uma alta carga de mutação se correlacione com uma resposta (e o potencial para uma resposta durável). Em teoria, mais mutações em um tumor deveriam torná-lo "menos parecido com o próprio" e, portanto, mais fácil de "ver" pelo sistema imunológico.
Com câncer de pulmão, a carga de mutação tumoral tende a ser muito maior em pessoas que fumaram do que nunca fumantes e, de fato, as respostas duráveis ao Opdivo (definido como estar vivo cinco anos após o início de Opdivo para câncer de pulmão metastático) foram muito mais comuns em fumantes atuais ou ex-fumantes (88%) do que nunca fumantes (6%).
Expressão PD-L1
A expressão de PD-L1 é frequentemente medida em um tumor para prever se a imunoterapia será eficaz. Pessoas com tumores que expressam PD-L1 em 1% ou mais das células tumorais têm maior probabilidade de ter uma resposta durável (70%) do que aquelas que apresentam expressão de PD-L1 inferior a 1%.
Apesar da expressão de PD-L1 estar correlacionada com a resposta, algumas pessoas com expressão de PD-L1 muito baixa responderam notavelmente bem a essas drogas, e escolher quem tratar com base na expressão de PD-L1 excluiria algumas pessoas que poderiam ter uma resposta excelente (isso seria provavelmente impossível com qualquer outro tratamento atualmente disponível).
Resposta vs. Progressão em medicamentos de imunoterapia
Não é surpreendente que as pessoas que respondem aos medicamentos de imunoterapia (seu tumor começa a encolher ou encolhe completamente) têm mais probabilidade de ter uma resposta duradoura. Pessoas que tiveram pelo menos uma resposta parcial a esses medicamentos (um tumor diminuiu de tamanho em 30% ou mais) eram muito mais propensos a ter uma resposta durável (75%) do que pessoas cujos tumores progrediram quando tratados com esses medicamentos (12%) .
Quando o tratamento resulta em remissão completa, a probabilidade de uma resposta durável é bastante alta, pelo menos no melanoma. Um estudo observando pessoas com melanoma metastático tratadas com Yervoy descobriu que 96% das pessoas que tiveram uma resposta metabólica completa em um ano (nenhuma evidência de câncer em uma tomografia por emissão de pósitrons [PET]) continuaram livres do câncer após o droga foi descontinuada.
Sob o microscópio, os cânceres que têm um grande número de linfócitos infiltrantes de tumor são muito mais propensos a responder à imunoterapia (inibidores de checkpoint).
Uma palavra de Verywell
Ser diagnosticado com câncer é como aprender uma nova linguagem e, com a imunoterapia, grande parte dessa linguagem que oncologistas e pesquisadores não conheciam há uma década. Aprender sobre seu câncer, seus tratamentos e como essas terapias funcionam pode não apenas ajudá-lo a se sentir mais no controle de sua jornada, mas às vezes também pode fazer uma diferença nos resultados.
Chegamos a um momento em que os tratamentos do câncer estão avançando tão rapidamente que, muitas vezes, as pessoas que vivem com câncer estão mais familiarizadas com os tratamentos e ensaios clínicos disponíveis para seu tipo e subtipo específico de câncer do que os oncologistas comunitários que tratam todos os tipos de câncer. Certifique-se de fazer perguntas e considerar a possibilidade de obter uma segunda opinião com um médico especialista no seu tipo de câncer. O fato de você estar aprendendo sobre respostas duradouras indica que você já está fazendo algo que pode aliviar tanto a agitação emocional quanto a física do câncer; sendo seu próprio advogado.
Como ser seu próprio advogado no tratamento do câncer- Compartilhar
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